วิทยาการใหม่กับไวรัสตับอักเสบบี

วิทยาการใหม่กับไวรัสตับอักเสบบี
น.พ.วิชัย ศิริบุญคุ้ม

สวัสดีครับท่านผู้อ่านทุกท่าน พบกันอีกครั้งหลังจากว่างเว้นมานานนะครับ ปัจจุบันคนไทยเอาใจใส่ในสุขภาพกันมากขึ้น ถึงแม้เศรษฐกิจจะไม่อู้ฟู่เหมือนในอดีต แต่เรื่องสุขภาพเราก็ไม่ยอมละเลยใช่มั๊ยละครับ วันนี้เราจะมาคุยกันเรื่องไวรัสตับอักเสบบี ผมเชื่อว่าพวกเราคงจะคุ้นเคยกับเจ้าไวรัสตัวนี้มาพอควรนะครับ วันนี้จึงอยากหยิบยก “วิทยาการใหม่กับไวรัสตับอักเสบบี” มาคุยกัน ให้สมกับเป็นคนไทยที่เอาใจใส่สุขภาพในยุค 2000 ดีกว่า

ตับอักเสบนี่เกิดได้จากหลายสาเหตุนะครับ ที่สำคัญ ได้แก่ การติดเชื้อไวรัส , ตับอักเสบจากยาและสารพิษ , ตับอักเสบเนื่องจากไขมันแทรกที่ตับ ซึ่งพบได้มากขึ้นเรื่อยๆ และสุดท้ายเป็นกลุ่มที่ไม่พบสาเหตุแน่นอน

มีไวรัสตั้งมากมายที่ก่อให้เกิดตับอักเสบ แต่มีอยู่กลุ่มหนึ่งซึ่งก่อให้เกิดความผิดปกติของตับโดยเฉพาะ เราเรียกว่า ไวรัสตับอักเสบ (Viral hepatitis) ซึ่งในปัจจุบันพบว่ามีทั้งชนิด A , B , C , D , E , F , G และ เชื่อว่าคงจะค้นพบต่อไปได้อีกเรื่อยๆ อย่างแน่นอน แต่วันนี้เราจะว่ากันเฉพาะไวรัสตับอักเสบบี (hepatitis B Virus : HBV)

เรารู้จักไวรัสตับอักเสบบี กันมานานแล้วละครับ แต่ด้วยเทคโนโลยีการตรวจ DNA ของไวรัสตัวนี้ และการตรวจเชื้อใน Cell ตับ ทำให้เราทราบว่า นอกจากสายพันธุ์ทั่วๆไป (Wild type) ที่เราตรวจได้ด้วยวิธีธรรมดา (Viral marker) เรายังพบไวรัสบีที่กลายพันธุ์ (Mutant) ความรู้เกี่ยวกับไวรัสบีใหม่ๆ อีกอย่างน่าจะเป็นเรื่องของความก้าวหน้าทางด้านการรักษาตับอักเสบบีเรื้อรัง (chronic hepatitis B)

จากการศึกษาพบว่าครึ่งหนึ่งของประชากรโลกเคยติดเชื้อไวรัสบี และประมาณ 350 ล้านคนเป็นพาหะ (Carrier) ของ HBV เป็นที่น่าตกใจว่า 75% ของพาหะเหล่านี้อยู่ในทวีป Asia สำหรับในเมืองไทยนั้นมีพาหะของ HBV ประมาณ 8 – 15%

การติดเชื้อ HBV ที่สำคัญได้แก่ การติดเชื้อขณะคลอด ลูกที่คลอดจากแม่ที่มีเชื้อ HBV ปริมาณมาก (HBs Ag และ HBe Ag positive) เรียกว่า Perinatal transmission การฉีด Vaccine ในเด็กแรกคลอดจะลดจำนวนการติดเชื้อ HBV ได้มาก

การติดเชื้อวิธีอื่นๆ ได้แก่ การได้รับการถ่ายเลือด (Blood and blood product transfusion) ปัจจุบันมีการตรวจ screen HBV อยู่แล้วจึงลดการติดเชื้อจากวิธีนี้

การมีเพศสัมพันธ์กับคนที่เป็นพาหะก็ติดเชื้อได้ , การติดเชื้อจากเข็มฉีดยาที่ไม่สะอาด , การเจาะหู , การสัก (tattooing) ก็เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยๆ

ติดเชื้อแล้วมีอาการอะไร

โดยทั่วไปมีระยะฟักตัวประมาณ 45 – 90 วันครับ อาการอาจแบ่งเป็นตับอักเสบเฉียบพลัน (Acute hepatitis B) หรือตับอักเสบเรื้อรัง (chronic hapatitis B)

อาการของตับอักเสบเฉียบพลันนี้มีความรุนแรงแตกต่างกันไป มีตั้งแต่ไม่มีอาการเลยหรือมีอาการต่างๆ เหล่านี้ ได้แก่ แน่นท้อง คลื่นไส้ , อาเจียน อ่อนเพลีย , เบื่ออาหาร , ระยะแรกอาจมีไข้ต่ำได้ ระยะหลังจะมีตาเหลือง ตัวเหลืองหรือที่เราเรียกว่า ดีซ่าน (Jaundice) ซึ่งมักจะหายไปภายใน 1 เดือน รายที่โชคไม่ดีมีตับอักเสบรุนแรงก็จะมีตับวายได้ (Acute fuminant hapatitis) ซึ่งมีอัตราตายสูงมากราว 70 – 90%

การรักษาตับอักเสบเฉียบพลันนั้น เรารักษาตามอาการครับ กินอาหารที่มีประโยชน์ , พักผ่อนให้เพียงพอ และหลีกเลี่ยงยาที่อาจมีผลร้ายต่อตับ ส่วนใหญ่ก็หายไปได้เอง

มีผู้ป่วยส่วนน้อยราว 5 – 10% ที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อ HBV ไปได้ก็กลายเป็นตับอักเสบเรื้อรัง ถ้าไม่มีอาการอะไรเลยเราเรียกว่า เป็นพาหะ (Asymptomatic carrier) รายที่มีการอักเสบเรื้อรังของตับจะพบว่าผลเลือดตับ (SGOT , SGPT) ผิดปกติ กลุ่มตับอักเสบเรื้อรังนี้จะกลายเป็นตับแข็งถึง 25% และมีอัตราเสี่ยงต่อมะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma) สูงกว่าประชากรทั่วไปถึง 200 – 300 เท่า

ไวรัสบีกลายพันธุ์ (HBV mutant)

มีอยู่หลายตัวครับ ที่จะพูดถึง คือ Precore mutant และ HBV S variant

เจ้า Precore mutant นี้มีลักษณะสำคัญ คือ เราจะตรวจ HBe Ag ไม่พบ (ซึ่งเป็นตัวที่บ่งว่ามีเชื้อ HBV จำนวนมาก) ทำให้เรา “หลง” เข้าใจผิดนึกว่ามีเชื้อ HBV น้อย การตรวจ HBV DNA จะช่วยในการวินิจฉัยกรณีนี้ครับ

ส่วน HBV S variant นั้น มีลักษณะสำคัญ คือ เราจะตรวจ HBs Ag ไม่พบ อันนี้ก็สำคัญอีกน่ะแหละ เพราะ HBs Ag เป็นตัวที่เราใช้ screen ในผู้บริจาคเลือดครับ ฟังดูน่ากลัวนะครับ สำหรับตับอักเสบจากไวรัสบี ทั่วโลกจึงได้ศึกษาวิธีการรักษาอย่างกว้างขวาง

การรักษาตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสบี

เรารู้ถึงความร้ายกาจของ HBV แล้ว ก็คงไม่ปฏิเสธใช่มั๊ยครับว่าจะตัองรักษา เป้าหมายในการรักษาก็คือ ลดการอักเสบของตับ , ยับยั้งการแบ่งตัวของ HBV ครับ และช่วยให้อาการตับอักเสบเรื้อรัง (อ่อนเพลีย ไม่มีแรง) ดีขึ้น

ปัจจุบันมียาสำหรับรักษาตับอักเสบเรื้อรังบี ในประเทศไทยอยู่ 2 ชนิด ได้แก่ Interferon และล่าสุด Lamivudine

Interferon (IFN) เป็นยาฉีดครับ ผู้ที่ได้รับพิจารณาให้รักษาด้วยวิธีนี้จะต้องฉีดยา IFN เป็นระยะเวลา 4 – 6 เดือน (สูตรทั่วๆไปฉีดยาอาทิตย์ละ 3 วัน) ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อการรักษา (long term remission) ประมาณ 30 – 40% ครับ การอักเสบของ cell ตับจะลดลง , ลดอัตราการเกิดตับแข็ง และลดความเสี่ยงที่จะเกิดมะเร็งตับด้วย ผลข้างเคียงของ IFN มีไม่มาก ไม่รุนแรง และกลับสู่ปกติได้ถ้าหยุดยา (ปวดศีรษะ , ปวดกล้ามเนื้อ , คลื่นไส้ , ผมร่วง , เม็ดเลือดขาวต่ำ) ข้อด้อยของ IFN คือ เป็นยาฉีดครับ และยังมีราคาค่อนข้างสูง

ที่มาแรงมากคือ ยาในกลุ่ม nucleoside analogue ครับ และ หนึ่งในนั้นก็คือ Lamivudine ยานี้จะไปยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัส HBV ยานี้เป็นยากินครับ กินสะดวกซะด้วยซี ขนาด 100 mg วันละ 1 เม็ด ผลข้างเคียงน้อยมาก ราคาพอสมควร จากการศึกษาเบื้องต้นพบว่า ยานี้สามารถยับยั้ง HBV DNA ได้มากกว่า 90% และพบว่าสามารถลดจำนวน HBV DNA เหลือต่ำกว่า 205 pg/ml ได้ใน 2 สัปดาห์ และเลือดตับ (SGPT) ที่ผิดปกติจะลดลงสู่ระดับปกติได้ใน 12 สัปดาห์ การอักเสบของ cell ตับ ก็ลดลงจาการตรวจชิ้นเนื้อ

ยานี้เปรียบเสมือนเป็นยาที่กด (suppression) การแบ่งตัวของไวรัสเราพบว่ายิ่งใช้ยานี้นานขึ้นก็มีอัตราการตอบสนองต่อการรักษาเพิ่มขึ้น (seroconversion ของ HBeAg) การประชุมล่าสุดแนะนำให้ใช้ยาเป็นเวลา 3 ปี แล้วลองหยุดยาครับ

ยาตัวนี้ยังได้ผลดีต่อ HBV ชนิด precore mutant ด้วย (ซึ่งไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษาด้วย Interferon) แต่มีข้อสังเกตว่า Lamivudine ทำให้มีการกลายพันธุ์เพิ่มขึ้นเรียกว่า YMDD Variant เบื้องต้นนี้พบว่าจะทำให้เลือดตับ (SGPT) เพิ่มขึ้นเล็กน้อย แต่จะมีผลในระยะยาวอย่างไรยังไม่มีใครรู้ ผลของ Lamivudine ต่อการลดการเกิดตับแข็ง และมะเร็งตับ กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาครับ

นี่เป็นสถานการณ์ล่าสุดครับ แต่โลกแห่งวิทยาการนั้นหมุนเร็วเหลือเกิน เพื่อนๆ ชาว Cyber ที่ไม่ทันใจก็สามารถหาความรู้ได้จาก internet นะครับ ใช้ key word ว่า Hepatits น่าจะมีอะไรใหม่ๆ ให้ดูเยอะเลย วันนี้สวัสดีครับ.