ไวรัสตับอักเสบซี อีกไวรัส ที่เป็นปัญหาของตับคนไทย
นพ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหาร และ โรคตับ
นอกจากไวรัสบีแล้ววันนี้เรามารู้จักไวรัสซีต่อดีกว่า หลังจากมีการตรวจเช็คกันมากขึ้นก็พบเชื้อตัวนี้กันมากขึ้นตาม หลังจากไม่เคยรู้ หรือ เคยเช็คมาก่อน ผมจะอธิบายตามปัญหาที่เคยถูกถามบ่อย ๆ ดังนี้ครับ
– ทางระบบเลือด : ทางการรับเลือด โดยการ Screen ค้นหาเชื้อนี้ เพิ่งเริ่มเมื่อ 25 ปีก่อนเท่านั้นเอง ฉะนั้นคนรับเลือดช่วงก่อนนั้นจะมีโอกาสรับเชื้อนี้ทางการรับเลือดได้
: ทางการใช้ยาเสพติดฉีดทางผิวหนังพบถึง 50 – 80 %
: ทางการล้างเลือดในต่างประเทศ ซึ่งมีไวรัสซีมากกว่าไทยมากพบถึง 45 % หรือประมาณ 0.15%/ ปี ปัจจุบันมีการตรวจเช็คก่อนทำการล้างเลือดทำให้โอกาสเกิดการติดเชื้อไวรัสซีน้อยลงมาก
: โดนเข็มฉีดยาแทงมือโดยบังเอิญพบได้ 0 -10%( ขึ้นกับระดับเชื้อไวรัส ( RNA) )
– ทางการติดต่อด้านอื่น ( Non-Percutaneous ) พบว่ามีความเสี่ยงต่ำกว่ามาก ๆ
: พบว่าภรรยาของผู้ป่วยอายุน้อยโรคเลือด ( Hemophilia ) ที่ต้องรับเลือดประจำ มี HCV พบน้อยกว่า 3 % (0 – 7 %) เท่านั้น
: ภรรยาของโรคไวรัสซีโดยรวมในประเทศญี่ปุ่นพบได้ 18 % พบว่ามีความสัมพันธ์กับไวรัสชนิด 1b (ซึ่งพบมากในญี่ปุ่น)
: เด็กแรกเกิด มีปัญหาการถ่ายทอดทางนี้น้อยเช่นกัน (ตรงข้ามกับไวรัสบีซึ่งถ่ายทอดทางวิธีนี้ได้ง่าย) โดยสัมพันธกับระดับไวรัสซี ( RNA level ) ของแม่ และพบว่าเด็กที่รับไปก็หายเองได้ด้วย ส่วนหนึ่ง
– ไม่ทราบสาเหตุการถ่ายทอด พบว่าหลังหาสาเหตุทั้งหมด ไม่มีความเสี่ยงใด ๆ ถึง 10 – 40 %
3. กรณีคู่สมรส จะมีวิธีไม่ให้ติดต่อไวรัสนี้ ได้อย่างไรบ้าง
พบว่าไวรัสนี้ ถ้าเทียบกับไวรัสบีแล้วพบน้อยกว่าเป็น 10 เท่าเลยครับ โดยแต่ละชุมชน พื้นที่ก็ต่างกันครับ (โดยรวมประเทศไทยพบ 1 ถึง 1.4 % ของผู้บริจาคเลือด โดย ภาคอิสาน พบมากกว่า ประมาณ 9% มากกว่า ภาคเหนือ และ ภาคกลาง โดยภาคใต้พบน้อยที่สุด ประมาณ 0.5% ) และโรคนี้ถ่ายทอดในครอบครัวด้วย ฉะนั้นครอบครัวไหนเป็นที่พ่อ แม่ เป็นลูกก็มีโอกาสรับเชื้อถ่ายทอดไปด้วย การติดต่อนอกจากถ่ายทอดทางแม่ลูก แล้ว ยังติดต่อดังนี้ครับ
– คนใกล้ชิดเพียงหลีกเลี่ยง การใช้แปรงสีฟัน ตุ้มหู มีดโกนร่วมกับผู้ป่วย เพราะการติดต่อผ่านทางการอยู่ในบ้านร่วมกันธรรมดาไม่มีครับ
4. โรคนี้น่ากลัวอย่างไรบ้างครับ
จากที่บอกแล้วว่า ไวรัสนี้ทางระบบเลือด หรือ เลือดปนเปื้อนเป็นส่วนใหญ่มีโอกาส ติดต่อทางเพศน้อย จึงแนะนำให้ใช้ถุงยาง หรือ ในกรณีที่อยากร่วมเพศตามปกติ ก็ต้องรับเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงดังกล่าวครับ (เปอร์เซ็นต์ที่ให้มา เป็นต่อแต่ละคู่ ไม่ใช่ต่อครั้งที่มีเพศสัมพันธ์กัน ครับ) ขณะนี้ยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคนี้ครับ
1. อักเสบฉับพลัน จะมีตัวเหลืองตาเหลือง ดีซ่านเพียง 10 % อีก 90 % จะอักเสบแบบที่ไม่มีอาการชัดนัก อาจแค่อ่อนเพลีย, มีไข้ต่ำ ๆ หรือ ไม่มีอาการอะไรเลยก็ได้ครับ
2. อักเสบเรื้อรัง หลังอักเสบฉับพลันตามข้อ 1. จะหายเองได้ถึง 15 – 20 % เลย ไม่ได้เรื้อรังทุกรายครับ จึงควรติดตามดูก่อน โดยทั่วไปจะรอจนครบ 6 เดือน หรือไล่ประวัติดูว่าเรื้อรังแล้ว จึงตัดสินใจว่าไม่หายเองต้องรักษา
3. ตับแข็ง ( Cirrhosis ) พบได้ 20-25 % พบว่าตั้งแต่รับเชื้อผ่านไป 10-29 ปี จะมีตับแข็ง (cirrhosis) ถึง 35%
( อาการของตับแข็งได้แก่ กล้ามเนื้อฝ่อ เป็นหมัน เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ต่อมน้ำลายโต เส้นเลือดฝาด ตับวาย ตับเสื่อม ท้องมานโต)
4. แบบมีอาการทางสมอง หรือ ระบบเลือด ติดเชื้อง่าย ท้องมาน พบได้ 1 – 5 % เป็นจากตับแข็ง และ 5 – 10 % เกิดจากตับวายในภาวะตับอักเสบฉับพลันที่มีอาการ
5. มะเร็งตับ ประมาณ 29 – 30 ปี หลังรับเชื้อ เมื่อเป็นตับแข็งแล้วมีโอกาสเป็นมะเร็ง 1 – 4 %/ ปี และหลัง 10 ปีผ่านไป มีโอกาสเป็นมะเร็งตับถึง 40 %
ถ้าประมาณการแล้ว สรุปคือไวรัสซีจะมีการทำนายการเกิดปัญหา แน่นอนกว่าไวรัสบี คือ หลังพบเชื้อประมาณ 10 ปี จะอักเสบ หลังอักเสบ 10 ปี จะเกิดตับแข็ง หลังตับแข็งแล้ว 10 ปีต่อมาจะเกิดมะเร็งตามมา
โดยการเกิดปัญหาเร็วหรือช้า (Predict progression) ขึ้นกับ
1. อายุ และ ระยะเวลาการรับเชื้อเข้าไป (duration ของโรค)
2. ถ้าดื่มเหล้าร่วมด้วย จะทรุดเร็วมาก ๆ ในไวรัสซี ( ทวีคูณ ) ไม่เหมือนไวรัสบีที่เป็นแค่บวกเสริมเข้าไป ( additive )
3. ชนิดของเชื้อไวรัส (Genotype ส่วนใหญ่ไม่เป็นปัญหานี้ชัดนัก มีรายงานว่าเป็นมาก, เร็วกว่าใน 1b )
4. เชื้อชาติ ? ไทยเร็วกว่า ขณะนี้ยังไม่เชื้อจุดนี้นัก
5.ไม่เกี่ยวกับปริมาณไวรัส ( viral load )
5. ควรเช็คเลือดได้ ที่ไหนดี
โรคนี้มีการเกิดปัญหาได้ดังนี้ครับ
6. ผมจะรับวัคซีนป้องกันโรคนี้ ได้หรือไม่
การเช็คเลือด กระทำได้โดยไม่ต้องอดอาหารก่อน อาจต้องเช็คในคนที่มีความเสี่ยง แม้ไม่มีการอักเสบของตับ เพราะอาจเป็นพาหะแบบไม่มีการอักเสบ ยิ่งไปกว่านั้นยังมีรายงานการอักเสบของตับ เกิดตับแข็งต่อมาได้แม้ผลเลือดบอกว่าไม่มีการอักเสบด้วย, การบริจาคเลือด ก็จะมีการตรวจเช็คเลือด ว่ามีปัญหาตับอักเสบซี หรือไม่อยู่แล้ว อาจสอบถามประวัติการตรวจเช็คย้อนหลังจากแพทย์ ได้
7. ผมจะรู้ได้อย่างไรว่าเป็นไวรัสตับอักเสบซีอยู่
ปัจจุบันไม่มีวัคซีนป้องกันโรคนี้ครับ ให้หลีกเลี่ยงการติดต่อตามที่แนะนำในข้อ 1 และ 2 ครับ
8. ถ้าเลือด AntiHCV เป็นบวก หรือ ลบ บอกว่ามี หรือไม่มีเชื้อได้แน่นอนมากขนาดไหน
– ผลเลือดของไวรัสนี้ที่ชื่อว่า AntiHCV ถ้าเป็นเหมือนการตรวจเลือดทั่วไป คล้ายกับว่ามีภูมิแล้ว แต่ที่จริงบอกเพียงว่ามีเชื้อนี้มาก่อน หรือ ใช้บอกว่ามีการเชื้อนี้ นั่นเอง (คนที่ติดเชื้อ แล้วหายได้เอง จะมีตัวไวรัส RNA ในเลือด เป็นลบ ( HCV RNA qualitative เป็นลบ) )
– แต่ก่อนวินิจฉัยว่าเป็นเชื้อนี้จริง ต้องระวังว่าการตรวจนี้มี AntiHCV บวกหลอกได้ กรณีไม่มีความเสี่ยงเลย หรือ มีร่องรอยของโรคภูมิต้านทานอื่น หรือ ตัวอักเสบจากภูมิต้านทาน อาจต้องตรวจดูว่ามีไวรัสในเลือดหรือไม่ (HCV RNA qualitative) เพื่อยืนยันว่ามีโรคนี้จริง และทำนองกลับกัน กรณีมีโรคของภูมิต้านทานต่ำ หรือ โรคไต อาจต้องใช้วิธีตรวจดูไวรัส แทนการตรวจ AntiHCV เพราะการตรวจภูมิ (antiHCV) มีลบหลอกได้ง่าย, มีอีกกรณีหนึ่งคือการตรวจไวรัสซีในคนที่มีตับอักเสบฉับพลัน พบว่ามีภูมิ AntiHCV ขึ้นช่วยในการวินิจฉัยเพียง 50 – 70 % เท่านั้น อาจต้องรอให้ติดเชื้อผ่านไป 3 เดือน แล้วตรวจซ้ำ (ผล 90 %)
9. ผมเป็นไวรัสตับอักเสบจากไวรัสซีเรื้อรังอยู่ จะให้ปฏิบัติตัวอย่างไร
จริง ๆ แล้วการติดเชื้อมักไม่ค่อยมีอาการใด ๆ เตือนเลย อาจมีไวรัสเรื้อรังอยู่ในตัวเลยก็ได้ ปกติแล้วกรณีไวรัสตับอักเสบแบบฉับพลันเท่านั้น จึงจะมีลักษณะอาการเฉพาะ คือ จะนำด้วยอาการคล้ายไข้หวัด คือ อ่อนเพลีย มีไข้ ปวดเมื่อย ตามตัว แต่อาการพวกนี้จะลดลงไป ตามด้วยตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะเข้มขึ้น ซึ่งอาจไม่ชัดเจนนัก การเกิดปัญหาอักเสบฉับพลัน พบเพียงแค่ 10 % ไม่มีอาการถึง 90 % จึงต้องตรวจโดยแพทย์ หรือตรวจทางผลปฏิบัติการ โดยเจาะตรวจเลือดเช็ค (Anti HCV)
10. ผมมีเอนไซม์ในตับขึ้นแค่เล็กน้อย หรือ ผมไม่อักเสบเลย ทำไมหมอให้ผมเจาะตับเพื่อพิจารณารักษา
ปกติแล้ว การอักเสบเรื้อรัง มักมีปัญหาการอักเสบมากขึ้น เป็น ๆ หาย ๆ โดยที่ ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการก็ได้ จึงควรได้รับการตรวจเช็คกับแพทย์ อย่างสม่ำเสมอ และควรได้รับการตรวจ อุลตราซาวน์ ดูตับ ทุก 3, 6 ถึง 12 เดือนเพื่อค้นหามะเร็งตับ กรณีที่มีการอักเสบไม่ดีขึ้น (โดยดูที่ enzyme ตับสูงขึ้น) ใน 6 เดือน (ถ้าเพิ่งพบการอักเสบ อาจรอให้ครบ 6 เดือนก่อน เพราะอาจหายเองได้ โดยไม่ต้องรักษา) แพทย์อาจพิจารณาให้ยาเพื่อกำจัดไวรัสโดยตรง
11. การรักษาไวรัสซีมีอะไรบ้าง ผลข้างเคียงของยา และ ข้อห้ามการใช้ยารักษามีอะไร
การรักษาไวรัสซีปัจจุบัน ใช้ยารักษาโดยใช้ยาร่วมกัน 2 ตัวพร้อมกัน ดังนี้
ยา interferon กระตุ้นภูมิต้านทาน ซึ่งมีปัญหา คือ
มีผลข้างเคียงมาก โดยเฉพาะกรณีมีตับแข็งแล้วไม่ควรให้ยากลุ่มนี้ ถ้าไม่ดูแลใกล้ชิดเพราะอาจมีบางรายมีผลข้างเคียงรุนแรงจนเสียชีวิตได้ (อาจต้องเจาะดูชิ้นเนื้อตับก่อนการรักษาด้วยยาตัวนี้)
– สรุปผลข้างเคียงคือ ไข้ เพลีย คลื่นไส้ ผมร่วง โรคซึมเศร้า เม็ดเลือดขาว และ เกล็ดเลือดต่ำลงได้ แต่ถ้าดูแลโดยใกล้ชิดมักไม่มีปัญหามากนัก
ราคาแพง ตกประมาณ 1 – 4 หมื่นบาทต่อเดือน รวม 6 เดือน ถึง 1 ปี ถ้ารวมกับยากินข้อ 2 รวมค่าใช้จ่ายประมาณ 2 ถึง 8 แสนบาท ต่อการรักษาชุดหนึ่ง
ต้องฉีดยาทำให้เจ็บตัว
ช่วงที่ฉีดยารักษา การเดินทางไปต่างประเทศลำบากเพราะต้องพกยาฉีดไปด้วย, การฉีดยาเองต้องหาคนช่วยฉีดตลอดการรักษา
ยา Ribavirin ราคาค่อนข้างแพงมาก เป็นยาระงับไวรัส ไม่ให้แบ่งตัว และเป็นยาใหม่ที่ไม่แนะนำในหญิงที่วางแผนว่าจะตั้งครรภ์ หรือ ให้นมบุตร ปัญหาที่เกิดจากยานี้คือ
เม็ดเลือดแดงแตกง่ายขึ้น จำเป็นต้องเฝ้าตรวจเช็คเลือดบ่อย ๆ ในช่วงแรก อาจทุก 2 อาทิตย์ ช่วงหลัง ๆ จึงทุก 6 -8 อาทิตย์ พบว่าหยุดยามักหายกลับมาปกติใน 4 – 8 อาทิตย์ แล้วให้ยาต่อได้ เป็นส่วนใหญ่
บางคนแพ้ยา และ มีรายงานปัญหาระบบการหายใจ ขณะที่ผู้ป่วยมีอาการมาก หรือ ป่วยหนักอยู่
ระยะเวลาการรักษา สามารถให้การรักษา เพียง 6 เดือนได้ใน คนที่มีข้อบอกว่าผลการรักษาสั้นได้ผลดี คือ มี 3 ข้อใน
1. อายุ น้อยกว่า 40 2. ยังไม่เป็นตับแข็ง ( cirrhosis ) (ควรไม่มี portal fibrosis ด้วย)
3. เป็นเพศหญิง 4. มีปริมาณไวรัส Viral RNA น้อยกว่า 2 ล้าน
5. หรือ หลังรักษาไป 6 เดือนไม่ตอบสนองเลยก็ควรพิจารณาเลิกการรักษา
– ผลยานี้ ทำให้ดีขึ้น หรือหายขาดเพียง 40 – 60 % เท่านั้น ซึ่งแพทย์จะพิจารณารักษาในรายที่มีแนวโน้มว่าจะตอบสนองต่อยาได้ดีเท่านั้น จึงจะได้ผลดีมากขึ้น
ข้อควรระวังในการใช้ยา
– ไม่ควรให้ ยาทั้งคู่นี้ ในผู้หญิงที่วางแผนจะมีลูก หรือให้นมบุตร, ไม่สามารถให้ยา รับยา ติดตามการรักษาระยะยาวลำบาก หรือ อาจไม่มีเงินค่ารักษา
– ไม่ควรให้ ยาคู่นี้ใน: คนที่เสี่ยงต่อผลข้างเคียงยา Interferon เช่น มีเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นตับแข็งไปแล้ว เป็นโรคภูมิต้านทานตัวเองอยู่ เช่นโรค SLE หรือ เคยมีปัญหาทางจิต, วางแผนว่าอาจต้องเปลี่ยนอวัยวะ (ตับ, ไต) หรือ รับยากดภูมิต้านทานต่อ, ปัญหาพกเข็มฉีดยาไม่ได้ หรือหาที่ฉีดยาลำบาก เช่นเดินทางไปต่างประเทศบ่อย ในช่วงที่รับยา 6 – 12 เดือนนี้
10. ผมเป็นพาหะของโรค โดยไม่มีอาการ จำเป็นต้องตรวจเช็คอีกหรือไม่ และต้องดูแลตัวเองอย่างไร
พบว่าพาหะของโรค อาจมีปัญหาการเกิดการอักเสบเป็นแบบเรื้อรังขึ้นมาได้ในบางรายโดยไม่มีอาการ จึงควรตรวจเช็คกับแพทย์ ทุก 3 – 6 – 12 เดือนเช่นกัน โดยเฉพาะ ในรายที่มีโรคประจำตัวอยู่เดิม การปฎิบัติตัว ควรหลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อตับ การทำงานหนักหักโหม อดนอน หลีกเลี่ยงยากดภูมิต้านทาน เช่นยากลุ่ม steroid, และควรงดดื่มเหล้าร่วมด้วย
– กรณีมีการอักเสบของตับ อาจไม่ใช่จากไวรัสซีก็ได้
: ถ้าอักเสบให้ค้นหา หรือคิดถึงเรื่องอื่นก่อน ถ้าเกิดจากไวรัสซี ให้พิจารณารักษา (ตรวจนับไวรัส โดยนับ RNA หรือเจาะตับ ( Biopsy))
เหล้า ยา เห็ดมีพิษ แกงขี้เหล็ก
ไวรัสอื่น โรคเอดส์ วัณโรค
แบคทีเรีย ไข้รากสาด ฝีในตับ
ไขมันในตับ
ภูมิต้านทานตับ
หัวใจวาย ช๊อค เส้นเลือดอุดตันในตับ (Budd Chiari)
นิ่ว โรคท่อน้ำดี มะเร็ง
เหล็ก, ทองแดง, ปัญหาเอนไซม์ อัลฟาร์ทริบซิน
11. การปฎิบัติตัว
ควรหลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อตับ
การทำงานหนักหักโหม อดนอน
หลีกเลี่ยงยากดภูมิต้านทาน เช่นยากลุ่ม steroid
และควรงดดื่มเหล้าร่วมด้วย
มีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ ปัสสาวะเข้มขี้น อ่อนเพลีย ท้องโตขึ้น ปวดท้อง ซึมลง จ้ำเลือดตามตัว ควรปรึกษาแพทย์
พบว่าในผู้ป่วยที่อักเสบเพียงเล็กน้อย หรือ แทบไม่อักเสบเลย อาจเป็นไปได้ว่าเป็นอย่างนี้ตลอด หรือ การอักเสบมีการอักเสบแอบแฝงสลับขึ้น ๆ ลง ๆ โดยขณะที่เราเช็คเลือดค่าการอักเสบไม่สูงก็ได้ (ไม่เหมือนกับไวรัสตับอักเสบตัวอื่นที่มักอักเสบค่าเลขเดียวกันสม่ำเสมอ) พบว่าบางรายเมื่อเจาะตับมาแล้วมีการอักเสบอยู่มากก็ได้ รวมทั้งมีตับแข็งได้ด้วย กรณีแพทย์สงสัยอาจพิจารณาให้เจาะตับ ซึ่งนอกจากบอกถึงว่าอักเสบรุนแรงขนาดไหนแล้ว ยังบอกว่าตับอักเสบเป็นจากไวรัสซีจริงหรือไม่, มีตับแข็งแล้วหรือยัง และ ให้ยาได้เหมาะสมอีกด้วย ระยะหลังมีผู้เสนอว่าถ้ามีเกณฑืที่เหมาะสม หรือเป็นไวรัสชนิด genotype 2 หรือ 3 ซึ่งตอบสนองการรักษาดี อาจพิจารณารักษาได้เลยโดยไม่ต้องเจาะตับก่อน
นพ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหาร และ โรคตับ
1. สาเหตุ
เป็นไวรัส RNA ชนิดหนึ่งที่ทำร้ายตับเท่านั้น แต่อาจมีอาการของระบบอื่นนอกเหนือจากตับร่วมด้วยได้ แต่ ต้องมีตับอักเสบร่วมด้วย
2. เป็นปัญหาคนไทย หรือเปล่า ติดต่ออย่างไร
