แนะนำการรักษามะเร็งตับ

แนะนำการรักษามะเร็งตับ โดยนายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า

ในบทความนี้จะทำความเข้าใจเกี่ยวกับการรักษาครับ ไม่ได้เล่าเกี่ยวกับการป้องกัน การค้นหา และ
การวินิจฉัย ไว้มีเวลาจะเล่าให้ฟังทีหลังครับ เผอิญเขียนในรูปสอนนิสิตแพทย์ ยังไม่ได้แปลงให้
ประชาชนเข้าใจเลยครับต้องรอให้มีเวลาก่อน พบว่าเมื่อเป็นมะเร็งตับ มักหวังให้หายขาดยากเพราะ
มักมาสายเกินไป แต่เนื่องจากการค้นหาหรือเช็คร่างกายโรคตับ และมะเร็งตับมีมากขึ้นทำให้เราพบ
มะเร็งตับระยะเร็วขึ้น รักษาหายและง่ายมากขึ้นครับ อาจหายได้ ปัจจุบันจะใช้หลาย ๆ วิธีร่วมกันและ
พิจารณาเปลี่ยนตับ (เมืองไทยยังทำไม่นัก แต่ดีขึ้นเรื่อย ๆ) เมื่อมีข้อบ่งชี้ครับ

ก่อนรักษาอย่าลืมนะครับว่า ถ้าเป็นมะเร็งส่วนอื่น ที่ไม่ใช่ตับโดยตรง การรักษามะเร็งตับอาจไม่ได้ผล
หรือ ผิดวิธีครับ รวมทั้งการทำนายโรคจะไม่เหมือนกับมะเร็งตับครับ ยิ่งคนบางคน เป็นแค่ฝี หรือ เป็น
เนื้องอกไม่ร้ายแรง เช่น เป็นแค่ไขมัน เนื้องอกเส้นเลือด (Hemangioma) หรือ เนื้องอก adenoma ยิ่งแล้วใหญ่ไม่ต้องรักษาเลยครับ รออ่านเพิ่มในด้านการวินิจฉัย เมื่อผมมีเวลาเขียนนะครับ

วิธีการรักษามีดังนี้ครับ
1. การผ่าตัดส่วนที่เป็นเนื้องอกออก (PARTIAL HEPATECTOMY) เราจะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่ยังมีการทำงานของตับดีพอ สามารถตัดตับออกบางส่วนได้สบาย หรือ ยังไม่มีตับแข็งมากนัก มีทำงานของตับดีพอ วิธีการประเมินโดยดูว่ามีการทำงานตับโดยดู 1. ขนาดเนื้องอก 2. โปรตีนไข่ขาวที่เรียกว่า Albumin 3. ค่าสีเหลืองที่นิยมเรียกกันว่าดีซ่าน 4. น้ำในท้อง 5. ความสับสน หรือสั่น ทุกข้อที่กล่าวมาถ้าดีหมด จะมีความมั่นใจในการตัดออกทั้งหมด อย่างมั่นใจมาก ครับ พบว่าถ้าไม่มีตับแข็งเลย จะมีการเสียชีวิตขณะผ่าตัดน้อยมาก คือ น้อยกว่า 5 %, ขณะที่มีตับแข็งแล้วจะมีโอกาสเสียชีวิตหลังผ่าตัด 10 % ทั้งนี้ขึ้นกับปัจจัยอื่น ด้วย รวมทั้งดังที่กล่าวในข้อ 1 การดูการทำงานโดยการฉีด indocyanine green (ICG) clearance ซึ่งเมืองไทยไม่นิยมทำกัน และควรไม่มีร่อง
รอยของความดันเลือดดำในท้องสูง (portal hypertension)
ขนาดเนื้องอก <,= 5 cm แต่ระวังอาจดูพลาดจากการทำคอมพิวเตอร์ (computed tomography) หรือ
ตรวจคลื่นแม่เหล็ก (magnetic resonance imaging) อาจประมาณว่าเล็กเกินไป หรือ ใหญ่เกินไปได้

บางโรงพยาบาลอาจตรวจเสริมโดยใช้ การส่องกล้องตรวจโดยใช้กล้อง หรือ การใช้อัลตร้าซาวน์ตรวจในห้องผ่าตัด เพื่อช่วยในการเลือกการผ่าตัดดีขึ้น กรณีทำแล้วอาจพบก้อนอื่น เล็ก ๆ จนผ่าไม่ได้หมด ต้องวางแผนรักษาใหม่ หรือ ก้อนที่พบในห้องผ่าตัดอาจมากไปจนตัดไม่ได้ (เช่นอาจต้องใช้คลื่นวิทยุ หรือ ฉีดแอลกอฮอร์ในห้องผ่าตัดแทน) มีการศึกษาหนึ่งพบว่าอาจไม่ทำการผ่าตัดเมื่อตรวจวิธีนี้ เพราะพบก้อนมากกว่าที่พบเมื่อตรวจก่อนผ่าตัดถึง 16 %
ก้อนที่พบ น่าทำการผ่าตัด มักเป็นก้อน ก้อนเดียว และไม่มีภาพเอ๊กซเรย์วิธีต่าง ๆ พบว่าไม่มี การกิน
เข้าไป (invasion) ต่อเส้นเลือดในตับ (hepatic vasculature)
แต่มักมาช้ากว่าจะตัดได้เป็นส่วนใหญ่ ในการศึกษาหนึ่ง 370 คน พบผ่าได้เพียง 30 %
พบว่ามีการเกิดมะเร็งซ้ำที่ 5 ปี เฉลี่ยประมาณ 30 % มีรายงานว่าอาจถึง 50 – 90 % ถ้าเลือกผู้ป่วยได้ดี
การรอดอยู่นานโดยดูที่ 5 ปีว่ารอดได้กี่เปอร์เซนต์ พบว่ามีการอยู่รอดตามขนาดของมะเร็ง คือ ถ้าก้อน
น้อยกว่า 5 cm รอดถึง 62.7 %ต่อ 5 ปี, 46.3 %ต่อ 9 ปี, ถ้ามากกว่า 5 cm รอดได้ 37%ต่อ 5 ปี
กรณีที่มีตับแข็งแล้ว หรือ ตับยังมีการอักเสบจากไวรัส (chronic viral hepatitis) ยังมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งซ้ำได้ ต้องเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดตลอดไป หรือ พิจารณารักษาต่อ
การมีตับอักเสบก่อนการผ่าตัด โดยมีค่าการอักเสบ (preoperative aminotransferase) มากกว่า 100
IU/L (คือมีการอักเสบของตับอยู่ (underlying active hepatitis)) เป็นข้อบ่งชี้การอยู่รอดว่าไม่ดี
(independent adverse prognostic factor), บาง การศึกษาพบว่ามีค่าเหลืองดีซ่าน bilirubin มากกว่า
เท่ากับ 1 mg/dL (17.1 micro.mol/liter) ก็เป็นข้อบ่งชี้ว่าอยู่รอดไม่ได้ดี ( independent predictor)
เช่นกัน
1.1 การให้ ยาเสริมหลังผ่าตัด (POSTOPERATIVE ADJUVANT Rx.) เนื่องจากมีการกลับมาซ้ำของ
มะเร็ง ( recurrence rate) ได้สูง หลังผ่าตัด จึงมีการศึกษาพบดังนี้

1.1.1. ให้ยา หรือ เคมีบำบัด หรือ เคโม (Systemic chemotherapy)

การศึกษาเล็ก ๆ พบว่าอาจมีประโยชน์จาก postoperative intraarterial chemotherapy หลังตัดในกลุ่ม
ที่คัดเลือกได้ดีแต่ไม่มีการศึกษาอื่น ๆ มาสนับสนุน
รวมทั้งมีรายงานการศึกษาขนาดใหญ่รวมรวมคนเป็นมะเร็งได้ถึง 108 คนในการศึกษาแบบสุ่มที่ดี
(randomized trials) จากรวบรวมมา 3 การศึกษา พบว่าไม่มีผลประโยชน์ใด ๆ ในคนที่ผ่าตัดหวังหาย
ขาดและ พบว่ามีอาจทำให้ผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งอยู่เดิมอาจทำให้เสียชีวิตมากขึ้นได้ด้วย [16] ปัจจุบัน
จึงไม่แนะนำให้เคมีบำบัดในผู้ที่ผ่าแล้วดูว่าหายขาด
1.1.2. การฉีดยารักษาเข้าไปในตับผ่านการสวนเส้นเลือด หลังผ่าตัด หวังหายขาด (Adjuvant intra
arterial iodine 131 labeled lipiodol)

โดยฉีด ยาที่เรียกว่า intraarterial infusion ของ radioactive lipiodol
Lipiodol (Laboratoire Guerbet, France) ซึ่งเป็นสารกรดไขมันที่เรียกว่า stable fatty acid ethyl ester
ทำมาจาก poppyseed oil ซึ่งจะมีฤทธิ์ค้างจับอยู่ในมะเร็งตับหลังเราฉีดเข้าไปแบบ intraarterial injection
[17].
ผลการทำ จากการศึกษาในประเทศฮ่องกง ผู้ป่วย 43 คน (ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งจากไวรัสบี) ทำการ
ศึกษาแบบสุ่ม ให้ครั้งเดียวของยาขนาด (1850 MBq) หรือ ฉีดยาหลอก [18].
พบว่ามีอาจทำให้เกิดมะเร็งซ้ำทีหลังลดลง (29 vs 59 %) ขณะที่การศึกษานี้มีติดตามเฉลี่ย 37 เดือน
พบมีการหายขาดเฉลี่ย ดีกว่าในกลุ่มที่ได้ยา (57 vs 14 เดือน)
ผู้ป่วยจะสามารถรับยาแบบนี้ได้ดี ไม่มีปัญหาใด ๆ หรือ โรคแทรกซ้อนจากการสวนเส้นเลือด
(angiography)
ยังรอการศึกษาต่อไปในผู้ป่วยที่เกิดจากสาเหตุอื่น (เช่นจากไวรัสซี) เพราะอาจมีชีววิทยา (biology)
แตกต่างไปจากไวรัสบี
1.1.3. สาร Acyclic retinoids

เป็น Polyprenoic acid คือ acylic retinoid เนื่องจากสารนี้ ยับยั้งการเกิดมะเร็งใหม่ ( hepatocarcino
genesis ) ในสัตว์และ ในเซลล์มะเร็งตับของมนุษย์ [19,20]
โดยมีกลไลพบว่ามีการตัด และ ทำลายของเซลล์ต้นเหตุมะเร็ง (premalignant และ latent malignant
clones) [21]
มีการศึกษาแบบควบคุม ( controlled trial ) ทำในผู้ป่วย 89 คน ( ส่วนใหญ่สาเหตุมาจากไวรัสซี) ซึ่ง
พบว่ามีการหายขาดของมะเร็งหลังการรักษาแบบผ่าตัด หรือ การรักษาหวังหายในการฉีดสาร
percutaneous ethanol injection
การศึกษาแบบสุ่ม (randomized) โดยรับสาร polyprenoic acid (ขนาด 600 mg ทุกวัน) เทียบกับการ
กินยาหลอก (placebo) นาน 12 เดือน [22]
พบว่าสามารถลดการเกิดมะเร็งซ้ำ หรือ มะเร็งใหม่อีกหลังการติดตามเฉลี่ย 38 เดือน อย่างมีนัยยะ
สำคัญทางสถิติ (27 vs 49 %)
มีอีกรายงาน ที่มีการติดตามได้นานถึง 6 ปี พบว่ามีการอยู่รอดดีขึ้น ( 6-yr survival) คือ 74 vs 46 %
[23]
ยานี้ยังไม่ให้มีการขาดในประเทศอเมริกา และควรให้ยานี้เฉพาะหลังรักษาหลักวิธีอื่นแล้วเท่านั้น
1.1.4. การให้สารกระตุ้นภูมิฆ่ามะเร็ง (Interferon alfa)

– พบว่าการให้หลังผ่าตัดโดยการศึกษาแบบควบคุม (controlled trial) รวบรวมได้ 30 คนโดยผู้ป่วยทั้งหมด
เป็นมะเร็งจากไวรัสซี

โดยใช้ยา IFN-alfa (6 MIU IM QD นาน 2 อาทิตย์ ตามด้วยให้อีก 3 ครั้งต่ออาทิตย์ นาน 14 อาทิตย์
ต่อด้วย การให้ 2 ครั้งต่ออาทิตย์ อีก 88 อาทิตย์ เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมหลังการผ่าตัดไม่ได้ให้ยา
[24]
มีการเกิดมะเร็งซ้ำ (recurrence rate) น้อยกว่าในผู้ที่ได้ยา interferon group (33 vs 80 %)
รอการศึกษาแบบควบคุมที่ใหญ่กว่า (controlled trials) โดยใช้ยากลุ่มนี้ที่มีฤทธิ์ยาว (long-acting
pegylated forms)
1.1.5. การให้สารกระตุ้นภูมิฆ่ามะเร็ง Interferon beta

– การศึกษาครั้งแรกของสารนี้ ( pilot controlled trial) ทำในผู้ป่วย 20 คนที่มีมะเร็งตับที่เกิดจากไวรัสซี
หลังผ่าตัดหวังหายขาด ( curative resection ) หรือ รักษาแบบหายขาดโดยฉีดแอลกอฮอร์ (alcohol injection)
พบว่าการให้แบบ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ นาน 36 สัปดาห์ พบว่าสามารถลดการเกิดมะเร็งซ้ำ (recurrence) ได้เหลือ
0 vs 62.5 % ในปีแรก และ 0 vs 100 % ในปีที่สอง [25] เช่นเดียวกับการศึกษาโดยใช้ยา interferon alfa ยัง
รอการศึกษาเพิ่มเติมในยานี้อยู่

Adoptive immunotherapy
เป็นการเพิ่มภูมิต้านทาน (passive transfer) ของ immunologically active cell
มีการศึกษาควบคุม (randomized controlled trial) จากประเทศญี่ปุ่นในผู้ป่วย 150 คน หลังผ่าตัดหวัง
หายขาด (curative resection) [26]
โดยให้ภูมิต้านทานแบบ autologous lymphocytes activated in vitro กับ ให้ตัวกระตุ้มภูมิคือ recom
binant interleukin-2 และ anti CD3 antibody
ทำการติดตามผู้ป่วย (median follow-up) นาน 4.4 ปี พบมีการเกิดมะเร็งซ้ำ (recurrence) น้อยกว่า
หรือ ดีกว่านั้นเอง ในผู้ป่วยที่ได้ยา คือ 18 vs 45 % ขณะที่การหายขาดไม่เกิดซ้ำอีก (recurrence-free
survival) นานกว่าด้วย แต่การอยู่รอดโดยรวม (overall survival) ไม่แตกต่างกับไม่ให้ยานี้อย่างมีนัย
ยะสำคัญทางสถิติ (significantly different)
2. การรักษาโดยใส่สายสวนเส้นเลือดตับ ร่วมกับฉีดยาเข้าไป และอุดเส้นเลือดที่เลี้ยงเนื้องอก = Tranar
terial oily chemoembolization (TOCE)

เป็นการรักษาที่ไม่ถึงกับหวังหายขาดได้แน่นอนนัก ( palliative Rx.) สามารถลดขนาดจนอาจทำการ
รักษาแบบเอาเนื้องอกออกต่อ เพื่อหวังให้หายขาดต่อได้ (locoregional Rx.)
รวมทั้งอาจลดอาการปวดได้ด้วย จึงใช้รักษาเนื้องอกขนาดใหญ่ได้ในบางรายที่ตับไม่เสื่อมมากเกินไป
– ข้อห้ามในการทำ ได้แก่ตับเสื่อมจนมีอาการทางสมอง (hepatic encephalopathy), มีภาวะดีซ่าน ตัว ตาเหลือง
(jaundice), มีไตวาย , ตับเสื่อมมากจนเกิดอาการแทรกซ้อนมาก (liver decompensation), มีขนาดเนื้องอก
มากกว่า > 50 % ของเนื้อตับทั้งหมดและมีการกระจายของมะเร็งเข้าไปในเส้นเลือดดำที่เข้าตับ ( portal vein )

3. การเปลี่ยนตับ ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION

– สามารถเอาทั้งเนื้องอก และแก้ปัญหาตับแข็งไปได้พร้อมกัน แต่ผลไม่ดีนักนอกจากเจ็บตัวจากการผ่าตัด
แล้ว อาจเกิดมะเร็งซ้ำได้ถึง 80 % และ การอยู่รอดระยะยาวต่ำกว่าการผ่าเปลี่ยนตับในสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่
มะเร็ง [27]

– จึงต้องเลือกให้ดี มีเกณฑ์ในการเลือด (criteria) จากการศึกษา [28-30] ว่าสามารถหายขาดได้ถึง 4 ปี
(survival) หลังการเปลี่ยนตับถึง 92 % เลยทีเดียว (ในการศึกษาผู้ป่วยถึง 35 คน) [29] โดยใช้เกณฑ์ดังนี้ :

• เนื้องอกขนาด < 5 cm และเป็น ก้อนเดียว

• หรือมีก้อนแค่ 2 ก้อน (nodules) โดยต้องมีขนาดเล็กกว่า 3 cm

• ไม่มีร่องรอยของ การกระจายเนื้องอก (tumor invasion) เข้าสู่เส้นเลือด, ต่อมน้ำเหลือง (lymph nodes) หรือ
การกระจายออกนอกตับ (extrahepatic metastasis)

– พบว่าผลที่ดีขนาดนี้มีผลเท่ากับอีก 2 การศึกษา [12,30] เช่นในการศึกษาในผู้ป่วย 58 คนที่มีขนาดเนื้อ
งอก < 5 cm โดยไม่มีการกระจายของเส้นเลือด มีการอยู่รอด (survival) ที่ 1, 3 และ 5 ปี = 84, 74, และ 74 %
ตามลำดับ พบว่าการดูระยะกระจายแบบใช้วิธี : TNM tumor staging system ไม่บอกการทำนายโรคว่าดีหรือ
ร้ายในผู้ป่วยในการศึกษานี้ [30]. อีกการศึกษาทำใน 60 คนโดย ไม่มีเนื้องอกมากกว่า 3 แห่ง และขนาดไม่
เล็กกว่า 3 cm และ ไม่มีการกระจายเข้าเส้นเลือดดำที่เข้าตับ (portal vein) มีการอยู่รอด (survival) ที่ 1, 3
และ 5 ปี เท่ากับ = 82, 76, และ 74 % [12]

– ผลการทำขึ้นกับว่าต้องไม่รอผ่าตัดนานนัก เช่นในบางศูนย์การเปลี่ยนตับของอเมริกา

: ปัญหาที่ยังต้องศึกษาเพิ่ม:

• การใช้การฉีด ethanol injection หรือการทำการรักษาตามข้อ 2 คือ percutaneous chemoembolization
ก่อนทำการเปลี่ยนตับจะช่วยให้หายขาด หรืออยู่รอดได้ไหม เช่นการศึกษาใน [31] แต่ยังไม่มีการศึกษา
แบบสุ่มที่ดีพอ [32]

• การให้เคมีบำบัดหลังการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ก็ยังศึกษาหาข้อสรุปไม่ได้ดี [33,34] มีการศึกษาแบบควบคุม
(controlled trial) เดียวทำในผู้ป่วย 42 คน พบว่าการให้เคมีบำบัดตามมา ( chemotherapy ) มีการอยู่รอด
ที่ 2 ปี ( two-year survival ) ได้ดีกว่า คือ 70 vs 45 % [34] รอการศึกษาเพื่อยืนยัน ในการศึกษาที่ใหญ่
กว่านี้

การอยู่รอดที่ 5 ปี (survival rate) ในผู้ป่วยที่ตับแข็ง (cirrhosis) ร่วมด้วย แค่ 25 ถึง 60 % เท่านั้น,
และมีการหายมะเร็งไม่กลับมาอีก เพียงน้อยกว่าครึ่งเท่านั้น [86]
– หลายการศึกษาแบบย้อนหลัง (retrospective) พบว่าการเปลี่ยนตับอาจดีกว่าการผ่าตัดออกเพื่อหายขาดในผู้ป่วยตับแข็ง (cirrhosis) แม้เนื้องอกมีขนาดเล็กก็ตาม [97,98] เพราะตับแข็งเกิดโรคแทรกซ้อนตามมา
หรือ เกิดมะเร็งตามมาซ้ำ ได้มากกว่า. แต่ไม่มีการศีกษา แบบไปข้างหน้า (prospectively) เทียบกันใน
ประเด็นนี้ การควบคุมเนื้องอกในผู้ป่วยตับแข็งโดยการฉีดสารเคมีบำบัด chemotherapy, การอุดตันเส้นเลือด tumor embolization และการฉีดเหล้า alcohol injection น่าสนใจแต่รอการศึกษาที่ดีกว่านี้ [98]

การผ่าตามที่สรุปคือ เนื้องอกเดียวขนาดเล็กกว่า 5 cm หรือ ถ้าหลายแห่งต้องไม่มีก้อนขนาดใหญ่
กว่า 3 cm [86,95] แต่ก้อนใหญ่ แต่ชิ้นเนื้อเป็นชนิด large epitheliomas หรือ fibrolamellar hepa
tomas ก็ได้ผลดี [93] การตรวจชิ้นเนื้อหลังผ่าก็ควรไม่มีการกระจายเข้าเส้นเลือด หรือ ไม่มีการ
แพร่กระจายออกไปนอกตับ [96]
– โชคร้ายที่การรอการเปลี่ยนตับเพราะไม่มีผู้บริจาคนานเกินไป อาจกระจายจนทำให้ไม่สามารถผ่าได้

4. การฉีดแอลกอฮอร์ PERCUTANEOUS ETHANOL INJECTION ความเข้มข้น 95% (PEI) [35-37]

การศึกษาหนึ่งทำถึง 112 คน พบว่ามีการอยู่รอดนาน 1 ปี, 3 ปี, 5 ปี ที่มี ตับแข็ง Child-Pugh A
(cirrhosis) นาน 96, 72 และ 51 % [35]
ขณะที่ตับแข็งแบบมีอาการ ปานกลาง (Child-Pugh class B) อยู่รอด 94 และ 25 % ที่นาน 1 และ
3 ปี โดยไม่มีคนที่รอดได้นานกว่า 5 ปี [36,38]
มักจะต้องมีการรักษาต่อเพิ่ม แนะนำติดตามพิจารณาโดยใช้ ultrasound หรือ คอมพิวเตอร์
มักได้ผลดีแต่มีผลข้างเคียง คือ อาจปวดเมื่อเนื้องอกเน่าตาย และ อาจมี สาร ethanol รั่วออกมา
(leakage) มาที่ช่องท้อง รวมทั้งอาจพบโรคแทรกซ้อนเช่น เลือดออกเข้าช่องท้อง และมีการวาย
ของตับ หรือ ไตวาย ซึ่งพบเพียงน้อยกว่า 5 % ของผู้ที่ทำทั้งหมด [39]
การฉีดสารนี้ (PEI) เมื่อเทียบกับการผ่าตัด พบว่าการฉีดมีการอยู่รอดเท่ากับการผ่าตัด
[37] โดยอาจมีการเกิดเนื้องอกซ้ำที่ 2 ปี แย่กว่าในผู้ที่รักษาด้วยการผ่าตัด (45 vs 66 %) ในเนื้อ
งอกที่มีขนาดระหว่าง 3 และ 4 cm.
มีรายงานผลว่าการฉีดด้วยสาร acetic acid ได้ผลเท่ากัน แต่พบว่ามีผลข้างเคียงน้อยกว่า
การฉีดด้วย ethanol [40,41].
ข้อบ่งชี้ควรทำใน
4,1 เนื้องอกขนาดเล็กกว่า 5 cm ถ้ามีขนาด 1 ก้อน หรือ ขนาด 3 cm. ไม่เกิน 3 ก้อน

ที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัด เช่น มีการทำงานของตับแย่ หรือ ผ่าไม่ได้
4,3 ไม่มีการศึกษาในผู้ที่รอเปลี่ยนตับ แต่น่าเป็นเหตุผลที่ดีในกลุ่มที่ต้องรอคิวผ่าตัดนาน

มีข้อห้ามคือมีน้ำในท้องมาก (massive ascitis), มีการแข็งตัวของเลือดไม่ดี (coagulopathy)
(ปัจจัย 2 อย่างนี้ถ้าแก้ได้ก็สามารถทำการฉีดได้), มีภาวะดีซ่านจากทางเดินน้ำดีอุดตัน
obstructive jaundice
5. การใช้คลื่นวิทยุ ทำลายตับ RADIOFREQUENCY ABLATION

ทำโดยแทงเข็มใช้ radiofrequency (RF) thermal energy ส่งความร้อนเข้าก้อน จนก้อนเกิดการเน่า
ตาย (tumor necrosis)
มีการศึกษาผู้ป่วย 86 คนที่มีเนื้องอก น้อยกว่า หรือเท่ากับ 3 cm (ส่วนใหญ่ มีการเสื่อมของตับน้อย
Child-Pugh class A ในผู้ป่วยไวรัสซี) เทียบการฉีดด้วยสาร ethanol (PEI) หรือวิธีนี้ (RF ablation)
[42] มีการหายขาดของเนื้องอก เกิดในการรักษาวิธีนี้ (RF ablation) มากกว่า 90 % vs ขณะที่ฉีดสาร
ethanol เพียง 80 % แม้ว่าไม่มีความสำคัญทางสถิติ และพบว่าต้องทำซ้ำในกลุ่ม RF ablation น้อย
กว่าด้วยเพียง 1.2 ครั้ง vs เทียบกับฉีด 4.8 ครั้ง แต่ภาวะแทรกซ้อน เช่น การเลือดออก, การมีน้ำ
ในเยื่อหุ้มปอด (pleural effusions), ถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis), และ การมีเลือดออกในทางเดิน
น้ำดีในตับ hemobilia พบมากกว่า ( พบโรคแทรกซ้อนที่รุนแรง 2 % และ แบบไม่รุนแรง 8 % vs
เทียบกับฉีด (PEI group) ไม่มีปัญหานี้เลย
สามารถทำได้ในก้อนที่มีขนาดปานกลาง และ ขนาดใหญ่
ในการศึกษา 114 คน ที่มีก้อนรวม 126 แห่ง ที่มีขนาดมากกว่า 3.0 cm [43] มีการหายไปของก้อน
(Complete necrosis) ถึง 60 แห่ง คิดเป็น 48 % และมีการหายเกือบหมด (nearly complete necrosis)
ในอีก 40 แห่ง (32 %) มี ปัญหาแทรกซ้อนใหญ่ 2 คน คือ การเสียชีวิต และ เลือดออกจนต้องผ่าตัด
และมีโรคแทรกซ้อนย่อย 5 คนคือ เลือดออกที่หยุดได้เอง และ ปวดไม่ยอมหาย ได้ด้วย
ในอีกการศึกษา [44] ในการดูเรื่องการกระจายออกมาของมะเร็งผ่านทางรูแทง พบได้ในการรักษา
แบบนี้ (RF ablation) ในคนที่เป็นเนื้องอกก้อนเดียว [45] จึงแนะนำห้ามทำในเนื้องอกที่ใกล้กับผิวตับ
การใช้คลื่น RFA เมื่อเทียบกับ vs การฉีดสาร ethanol (PEI)

มีการศึกษาเทียบ RFA กับ PEI ในผู้ป่วย 102 คนที่มีเนื้องอก 142 ก้อนที่มีขนาดเล็ก <5 cm [46]
รายงานขณะนี้พบมีการหายขาด (complete tumor necrosis ที่วิเคราะห์ โดยการทำคอมพิวเตอร์แบบ helical dynamic CT scan) ในการรักษาครั้งเดียว 91 vs 82 %
การอยู่รอดที่ 1 และ 2 ปี ไม่แตกต่างกันในแต่ละวิธี (RFA: 100 และ 98 %; PEI: 96 และ 88 %)
แต่การใช้คลี่น RFA มีการเกิดเนื้องอกซ้ำน้อยกว่า คือดีทั้งที่ 1 ปี (98 vs 83 %) และ 2 ปี (96 vs 64 %)

นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า