16. การรักษาไวรัสซีมีอะไรบ้าง ผลข้างเคียงของยา และ ข้อห้ามการใช้ยารักษามีอะไร
ตอบ 16.1 การรักษาไวรัสซีปัจจุบัน ใช้ยารักษาโดยใช้ยาร่วมกัน 2 ตัวพร้อมกัน (พบว่าปัจจุบันเปลี่ยนการรักษาไปจากที่เคยได้แต่ยาฉีดอย่างเดียวได้ผลน้อยกว่าให้ยา 2 ตัวร่วมกัน) ดังนี้
ยา interferon กระตุ้นภูมิต้านทาน (Interferon, Pegylated interferon) ซึ่งมีปัญหา คือ
1.1 มีผลข้างเคียงมาก โดยเฉพาะกรณีมีตับแข็งแล้วไม่ควรให้ยากลุ่มนี้ ถ้าไม่ดูแลใกล้ชิดเพราะอาจมีบางรายมีผลข้างเคียงรุนแรงจนเสียชีวิตได้ (อาจต้องเจาะดูชิ้นเนื้อตับก่อนการรักษาด้วยยาตัวนี้)
– สรุปผลข้างเคียงคือ ไข้ เพลีย คลื่นไส้ ผมร่วง โรคซึมเศร้า เม็ดเลือดขาว และ เกล็ดเลือดต่ำลงได้ แต่ถ้าดูแลโดยใกล้ชิดมักไม่มีปัญหามากนัก
1.2 ราคาแพง ตกประมาณ 1 – 4 หมื่นบาทต่อเดือน รวม 6 เดือน ถึง 1 ปี ถ้ารวมกับยากินข้อ 2 รวมค่าใช้จ่ายประมาณ 2 ถึง 6 แสนบาท ต่อการรักษาชุดหนึ่ง (ประมาณ 150,000 ถึง 300,000 บาท ถ้ารักษา 6 เดือน หรือ 300,000 ถึง 600,000 บาท ถ้ารักษา 1 ปี)
1.3 ต้องฉีดยาทำให้เจ็บตัว
1.4 ช่วงที่ฉีดยารักษา การเดินทางไปต่างประเทศลำบากเพราะต้องพกยาฉีดไปด้วย, ถ้าฉีดยาเองไม่ได้ต้องหาคนช่วยฉีดตลอดการรักษา
1.5 ผลที่ได้ไม่ใช่ทุกคนที่ได้ผล การให้ Peg.IFN ร่วมกับยาทาน Ribavirin ได้ผลในไวรัสชนิด 1 , ชนิด non-1 เป็น 40-51% (48 อาทิตย์) และ 73-77 % (24 อาทิตย์) ตามลำดับ
ยา Ribavirin ราคาค่อนข้างแพงมาก เป็นยาระงับไวรัส ไม่ให้แบ่งตัว และเป็นยาใหม่ที่ไม่แนะนำในหญิงที่วางแผนว่าจะตั้งครรภ์ หรือ ให้นมบุตร ปัญหาที่เกิดจากยานี้คือ
1.1 เม็ดเลือดแดงแตกง่ายขึ้น จำเป็นต้องเฝ้าตรวจเช็คเลือดบ่อย ๆ ในช่วงแรก อาจทุก 2 อาทิตย์ ช่วงหลัง ๆ จึงทุก 6 -8 อาทิตย์ พบว่าหยุดยามักหายกลับมาปกติใน 4 – 8 อาทิตย์ แล้วให้ยาต่อได้ เป็นส่วนใหญ่
1.2 บางคนแพ้ยา และ มีรายงานปัญหาระบบการหายใจ ในผู้ป่วยมีอาการมาก หรือ ป่วยหนักอยู่
16.2 ข้อห้ามในการใช้ยานี้
เป็นตับแข็งไปแล้ว จึงควรเจาะตับก่อนรักษา
แพ้ยานี้ (ส่วนใหญ่ไม่เคยได้ยานี้มาก่อน เพราะเป็นยาใหม่)
มีปัญหาเม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด เม็ดเลือดแดงก่อนการรักษา
กำลังมีบุตร หรือ ต้องคุมกำเนิด ระหว่างรักษา และ หลังรักษาไปแล้ว 6 เดือนด้วย ทั้งผู้ชาย และ ผู้หญิง
มีโรคภูมิต้านทาน โดยเฉพาะ โรค SLE (โรคพุ่มพวง)
กรณีมีโรคซึมเศร้าอยู่เดิม จะกำเริบได้
ต้องยอมรับปัญหาผมร่วงได้ 20 % แต่สามารถหายกลับมาหลังรักษา
ห้ามให้ในโรคไทรอยด์ และ โรคไตที่มีความเสื่อมของไต Cr.Cl < 50 cc./min
มีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่าย โรคทาลัสซีเมียอยู่เดิม โรคหัวใจอยู่เดิมต้องปรึกษาแพทย์
โรคภูมิต้านทานต่อตับตัวเอง (autoimmune hepatitis)
17. ผมต้องรักษาไวรัสซี ไปกี่เดือน ทำไมบางคนว่า 6 เดือน บ้างว่า 12 เดือน และได้ผลดีมากแค่ไหน หายทุกรายหรือไม่
ตอบ A. ระยะเวลาการรักษา **** กรณีรักษาด้วย interferon เก่า **** ร่วมกับยากิน ribavirin
สามารถให้การรักษา เพียง 6 เดือนได้ใน คนที่มีข้อบอกว่าผลการรักษาสั้นได้ผลดี คือ เป็นไวรัสซีชนิดอื่นที่ไม่ใช่ชนิดที่ 1 (กรณีเป็นชนิดที่ 1 ควรรักษา 12 เดือน และควรให้ยา Ribavirin ขนาดสูง (1000 –1200 mg ขณะที่ปกติให้ 800 mg.)) และควรมี 3 ข้อใน
1. อายุ น้อยกว่า 40 2. เป็นเพศหญิง
3. ยังไม่เป็นตับแข็ง ( cirrhosis ) (ควรไม่มีชิ้นเนื้อบอกว่าเริ่มเป็นตับแข็ง ( portal fibrosis) ด้วยยิ่งดีมากขึ้น)
4. มีปริมาณไวรัส Viral RNA น้อยกว่า 2 – 3.5 ล้าน copies/ซีซี (หรือ มิลลิลิตร)
5. ชนิดของไวรัส โดยการส่งตรวจ Genotype ของไวรัส ซี เป็นชนิดที่ไม่ใช่แบบชนิด 1 (คือเป็น G 2 หรือ G 3) และโชคดีด้วยที่คนไทยมักเป็นชนิด 3 และ 6
– หรือ หลังรักษาไป 3 เดือนไม่ตอบสนองเลย ก็ควรพิจารณาเลิกการรักษา (โดยนับไวรัสด้วยวิธี quantitative RNA assay ว่าเหลือไวรัสต่ำกว่า 50 IU/cc หรือไม่ (หรือดูการลดลงของไวรัส มากกว่า 2 log ที่ 3-6 เดือน) ที่ 6 เดือนหลังการรักษา)
ผลยานี้ ทำให้ดีขึ้น หรือหายขาดเพียง 40 – 60 % (ไวรัสยีนชนิด 1 ใช้ยาฉีดรุ่นใหม่ 48 อาทิตย์ ผล 34-57 % ขณะที่ชนิด 2 หรือ 3 รักษา 24 อาทิตย์ ได้ผล 64-85 %) เท่านั้น คือรักษาไปอาจไม่ได้ผลทุกราย ซึ่งแพทย์จะพิจารณารักษาในรายที่มีแนวโน้มว่าจะตอบสนองต่อยาได้ดีเท่านั้น จึงจะได้ผลดีมากขึ้น
บ้างว่าการรักษาแม้ไม่ได้ผล แต่อาจทำให้การเกิดมะเร็งตับแทรกซ้อนลดลงกว่าปกติ ปัจจุบันยังเป็นที่ถกเถียงกันเรื่องนี้กันอยู่
ข้อควรระวังในการใช้ยา
ไม่ควรให้ ยาทั้งคู่นี้ ในผู้หญิงที่วางแผนจะมีลูก หรือให้นมบุตร, ไม่สามารถให้ยา รับยา ติดตามการรักษาระยะยาวลำบาก หรือ อาจไม่มีเงินค่ารักษา
ไม่ควรให้ ยาคู่นี้ใน: คนที่เสี่ยงต่อผลข้างเคียงยา Interferon เช่น มีเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นตับแข็งไปแล้ว เป็นโรคภูมิต้านทานตัวเองอยู่ เช่นโรค SLE หรือ เคยมีปัญหาทางจิต, วางแผนว่าอาจต้องเปลี่ยนอวัยวะ (ตับ, ไต) หรือ รับยากดภูมิต้านทานต่อ, ปัญหาพกเข็มฉีดยาไม่ได้ หรือหาที่ฉีดยาลำบาก เช่นเดินทางไปต่างประเทศบ่อย ในช่วงที่รับยา 6 – 12 เดือนนี้
พบว่ามีถึง 10 – 14 % จำเป็นต้องหยุดการรักษาไป เพราะเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาครับ บางคนสามารถลดยา แล้ว กลับมาใช้ยาได้ใหม่
B. กรณีรักษาด้วย **** ยาฉีดตัวใหม่ Pegylated interferon ร่วมกับ ยากิน Ribavirin ****
พบว่าจะรักษา 6 เดือน (24 อาทิตย์) ในคนที่มีชนิดของไวรัส (genotype) เป็นชนิดอื่นที่ไม่ใช่ชนิดที่ 1 (ไม่ใช่ genotype 1 ปัจจุบันเฉพาะชนิด 2 และ 3 ไม่รวมชนิด 4 และ 6) ขณะที่ genotype ชนิด 1, 4 และ 6 ต้องให้การรักษานานถึง 12 เดือน (48 อาทิตย์) โดยถ้าปริมาณไวรัสน้อยโอกาสหายจะมากกว่า
กรณีรักษาไป 12 อาทิตย์แล้วนับไวรัสพบว่าไม่ลดน้อยลงเลย (ควรน้อยลงมากกว่า log 2) ควรหยุดยาก่อนรักษาครบ เพราะแสดงว่าไม่ได้ผลใด ๆ แล้ว (ผลแค่ 5 %) การรักษาต่อเนื่องให้ครบไปก็มักไม่ได้ผล จึงควรหยุดการรักษาได้เลย (หรือ เรียกว่ายอมแพ้)
ข้อควรระวังในการใช้ยา
ไม่ควรให้ ยาทั้งคู่นี้ ในผู้หญิงที่วางแผนจะมีลูก หรือให้นมบุตร, ไม่สามารถให้ยา รับยา ติดตามการรักษาระยะยาวลำบาก หรือ อาจไม่มีเงินค่ารักษา
ไม่ควรให้ ยาคู่นี้ใน: คนที่เสี่ยงต่อผลข้างเคียงยา Interferon เช่น มีเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นตับแข็งไปแล้ว เป็นโรคภูมิต้านทานตัวเองอยู่ เช่นโรค SLE หรือ เคยมีปัญหาทางจิต, วางแผนว่าอาจต้องเปลี่ยนอวัยวะ (ตับ, ไต) หรือ รับยากดภูมิต้านทานต่อ, ปัญหาพกเข็มฉีดยาไม่ได้ หรือหาที่ฉีดยาลำบาก เช่นเดินทางไปต่างประเทศบ่อย ในช่วงที่รับยา 6 – 12 เดือนนี้
พบว่ามีถึง 10 – 14 % จำเป็นต้องหยุดการรักษาไป เพราะเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาครับ บางคนสามารถลดยา แล้ว กลับมาใช้ยาได้ใหม่
18. คำถาม : อยากทราบรายละเอียดค่ายาในการรักษาไวรัสตับอักเสบซี รวมถึงระยะเวลาในการรักษา
ตอบ : ปัจจุบันการรักษาตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสซี ที่ถือว่าเป็นการรักษามาตรฐาน คือ การฉีดยา Interferon ขนาด 3 ล้าน เข้าชั้นใต้ผิวหนัง 3 ครั้งต่ออาทิตย์ หรือใช้ยาไวรัสชนิดออกฤทธิ์นาน Peg. Interferon ฉีดอาทิตย์ละครั้ง
+ ร่วมกับยากินยาไรบาไวริน ขนาด 800 ถึง 1,200 มิลลิกรัมต่อวัน ทุกวัน
เป็นระยะเวลานาน 24 สัปดาห์ (6 เดือน) หรือ 48 สัปดาห์ (12 เดือน) ดูวิธีพิจารณารักษาว่านานเท่าไร ดูที่ข้อ 17.
ซึ่งราคายาทั้ง 2 ตัวนี้แพงมาก ตกประมาณ 150,000 ถึง 300,000 บาท ถ้ารักษา 6 เดือน หรือ
300,000 ถึง 600,000 บาท ถ้ารักษา 1 ปี
นอกจากนี้ยังมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก แต่ถ้าไม่รักษาต้องเสี่ยงตับอักเสบ ตับวาย และ มะเร็ง จึงต้องชั่งใจ คิดข้อดีข้อเสียให้ดี จึงแนะนำให้ได้รับการตรวจรักษากับแพทย์เฉพาะทาง จะดีกว่าครับ ซึ่งคงประมาณค่ารักษาให้ได้ชัดเจนกว่านี้ด้วยครับ
19. สรุปการปฎิบัติตัว ให้ฟังอีกครั้งครับ
ควรหลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อตับ
การทำงานหนักหักโหม อดนอน , การออกกำลังกายแล้วทำให้ร่างกายสดชื่นไม่มีผลต่อตับอักเสบซีครับ แต่ไม่ควรหักโหมจนอ่อนเพลีย
หลีกเลี่ยงยากดภูมิต้านทาน เช่นยากลุ่ม steroid
และต้องงดดื่มเหล้าร่วมด้วย ไม่ว่าเหล้าอ่อนขนาดไหน แม้แต่ไวน์ก็ไม่ควรดื่มครับ เพราะพบว่าไวรัสซีถ้าดื่มแม้เล็กน้อยตับก็อักเสบ เกิดตับแข็ง และ มะเร็งอย่างรวดเร็วครับ ต้องงดเด็ดขาด
ระวังอาหาร หรือยาสมุนไพรที่ไม่ทราบผลข้างเคียงแน่นอนที่อาจมีผลต่อภูมิต้านทาน ผลต่อตับอักเสบมากขึ้นโดยตรง หรือ การติดเชื้อในร่างกายแทรกซ้อนง่ายขึ้นได้
ทุกคนที่เป็นควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอ และ บี
มีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ ปัสสาวะเข้มขี้น อ่อนเพลีย ท้องโตขึ้น ปวดท้อง ซึมลง จ้ำเลือดตามตัว ควรปรึกษาแพทย์
นำญาติคือ พ่อแม่ พี่น้อง และ สามีหรือภรรยามาเช็ค ระวังการติดต่อไปยังญาติคนอื่น การอยู่ร่วมกันไม่ติดครับ เพียงระวัง มีดโดน ตุ้มหู ที่โกนหนวด แปรงสีฟัน อย่าไว้ปะปนไม่ให้คนอื่นเผลอไปใช้ เท่านั้นเอง ส่วนการติดต่อไปยังสามีภรรยาน้อยมาก แนะนำให้ใช้ถุงยางอนามัย จะดีกว่าครับ กรณีสามีภรรยา ดูข้อ 3 เพิ่มเติมครับ
20. การนัดตรวจขณะรักษาไวรัสซี
ตอบ เนื่องจากปัญหาผลข้างเคียงที่กล่าว ถ้ามีการตรวจเช็คซักถามสม่ำเสมอ จะทำให้มีผลข้างเคียงน้อยลง หรือ ไม่เกิดผลข้างเคียงได้ การนัดตรวจจึงทำดังนี้ครับ
: ในช่วง 2 – 3 เดือนแรก จะนัดและเจาะเลือดทุก 1-2 อาทิตย์ครับ
: ในช่วง 3 – 12 เดือนหลัง จะนัดและเจาะเลือดทุก 2-4 อาทิตย์ครับ
ระหว่างการตรวจอาจมีการตรวจเลือดดูไทรอยด์ หรือ นับไวรัสซีร่วมด้วยครับ ซึ่งการตรวจเลือดจะใช้ค่าใช้จ่ายสูงมาก โดยส่วนใหญ่จะตรวจทุกราย 1 ถึง 2 ครั้งครับ
ต้องนับไวรัสเมื่อรักษาไป 12 อาทิตย์ เพื่อดูว่าได้ผลหรือไม่ ถ้าไม่ได้ผล (นับแล้วไวรัสไม่น้อยกว่า log 2) ให้หยุดยา
นับไวรัสดูผลการรักษาเมื่อให้ยาครบสิ้นสุดการรักษา และ หลังรักษา 24 สัปดาห์ เพื่อดูว่าหายขาด หรือ ไม่
21. หลังรักษาหายแล้ว มักหายขาดดีตลอดไปใช่ไหม ยังมีไวรัสอยู่ในตัวไหม
ตอบ การรักษาไวรัสซีแล้วหายพบว่าจะหายขาดไม่มีไวรัสซีอีกเลยในกระแสเลือด ถึง 85 % ของผู้ป่วยที่หาย คือแทบทุกรายหายขาด แต่ต้องดูว่าหายขาดเช่นนี้หรือไม่ โดยนับไวรัสซ้ำที่ 6 เดือนครับ และ เนื่องจาก 15 % จะกลับมามีไวรัสซีได้อีก จึงควรนับไวรัสซ้ำทุก 6 เดือน
22. ผมรักษาด้วยสูตรยาใหม่ Peg.IFN และ Ribavirin แล้วไม่ได้ผล ทำอย่างไรดีครับ หมอบอกว่าหมดหนทางรักษาแล้วใช่ไหมครับ
ตอบ ควรดูว่าไม่ได้ผล ทราบได้จากการดูโดยตรวจการนับไวรัสหลังรักษาเสร็จ และหลังรักษาครบ 6 เดือนหรือไม่ เพราะ ถ้าดูว่าหายโดยดูการอักเสบ อาจเข้าใจผิดถ้าดูที่เอนไซม์ตับ เพราะบางคนมีการอักเสบอยู่พักหนึ่งแม้ยาได้ผลหายแล้ว กรณีดูว่าไม่หายจากการนับไวรัสว่าไม่หายจริง ให้ดูว่าเราได้รักษาครบ 48 สัปดาห์หรือไม่ เพราะ เพิ่งทราบกันในการศึกษาหลัง ๆ นี้เอง ว่าต้องรักษา 48 สัปดาห์ในผู้ป่วยที่เป็นไวรัสซีชนิด genotype I ครับ อาจรักษาด้วยยาชุดใหม่นี้ เป็นเวลา 48 สัปดาห์ครับ กรณีรักษาถูกต้องอย่างนี้แล้ว
