น.พ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ
การดื่มแอลกอฮอล์ไม่ว่าจะเป็นเบียร์ หรือสุรานั้น อยู่คู่สังคมเรานับเป็นพันปีแล้ว เช่นกันมีการพบการเสียชีวิตของคนสำคัญของโลกจากการดื่มสุรา จนทำให้คนเหล่านั้นแทนที่จะทำประโยชน์แก่โลกเรากลับทำให้เสียชีวิตก่อนวัยที่ควรจะเป็น และโรคตับจากการดื่มสุราก็มีลักษณะแปลกอย่างหนึ่งคือ เมื่อมีอาการแล้วมักมีอาการมากทรุดหนักอย่างรวดเร็ว โดยไม่มีอาการเตือนมาก่อนเลย ลองมาดูข้อมูลคำถามคำตอบเกี่ยวกับโรคหรือภาวะที่เกิดจากการดื่มเหล้า และโรคตับกันครับ
1. เครื่องดื่มที่ประกอบด้วยแอลกอฮอล์นั้นมีหลายประเภท ปกติทางการแพทย์ดูอย่างไรว่ากินแล้วทำลายร่างกายมากหรือน้อย ดื่มเบียร์ ไวน์ เหล้าขาว วิสกี้ ต่างกันอย่างไร
ตอบ เครื่องดื่มเบียร์ มีปริมาณแอลกอฮอล์ประมาณ 4 กรัมต่อเบียร์ 100 มิลลิลิตร (หรือ ซีซี) ถ้าเป็นศัพท์ในนักดื่มให้เข้าใจเราจะเรียกว่า 4 ดีกรีครับ ตัวอย่างที่รู้จักดีคือเหล้าขาว 30 ดีกรีก็คือ 30 กรัมต่อ 100 มิลลิลิตรเลยทีเดียว ฉะนั้นการดื่มเบียร์ประมาณ 1 กระป๋อง จะได้รับแอลกอฮอล์ประมาณ 13 กรัม
– เครื่องดื่มไวน์ มีปริมาณแอลกอฮอล์ 12 กรัม ต่อไวน์ 100 มิลลิลิตร การรับประทานไวน์ 1 แก้วปกติ (แก้วไวน์) จะได้รับแอลกอฮอล์ประมาณ 12 กรัม
– สำหรับเครื่องดื่มที่เป็นวิสกี้นั้น มีปริมาณแอลกอฮอล์ 40 กรัม ต่อวิสกี้ 100 มิลลิลิตร การดื่มวิสกี้ประมาณ 2 ฝา จะให้แอลกอฮอล์ประมาณ 15 กรัม
จะเห็นว่าการดื่มด้วยปริมาณมาตรฐานด้านบนดังกล่าวจะได้รับปริมาณแอลกอฮอล์ในระดับใกล้เคียงกัน ในทางการแพทย์ถือว่าการดื่มแอลกอฮอล์ 12 – 15 กรัม เท่ากับปริมาณแอลกอฮอล์ 1 หน่วย ครับ
2. ในทางการแพทย์ ถ้าดื่มอย่างที่กล่าว มากหรือน้อยเท่าไรจึงจะเกิดปัญหาโรคตับแข็ง
ตอบ จากการศึกษาพบว่าผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าวันละ 80 กรัมหรือ 5 หน่วย เป็นเวลาไม่ต่ำกว่า 10 ปี สามารถที่จะก่อให้เกิดตับแข็งได้ ผู้ที่บริโภคสุราในปริมาณดังที่กล่าวแล้วมีเพียงร้อยละ 15 – 20 เท่านั้นที่จะเกิดตับแข็ง ในเมืองไทยอาจเป็นเร็ว และมากกว่านี้ โดยปัจจุบันยังไม่มีคำตอบที่ดีพอที่จะอธิบายว่าเพราะเหตุใด ผู้ที่บริโภคแอลกอฮอล์จำนวนมากจึงมิได้เป็นตับแข็ง และขอเตือนนะครับ คนที่ตับแข็งไปแล้วอาจไม่รู้ตัวอยู่ว่าป่วยเพราะจะยังไม่มีอาการใด ๆ จนกว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนแล้วจึงทราบครับ ทางที่ดีควรตรวจเช็คกับแพทย์บ่อย ๆ ว่าเราเกิดปัญหาตับบ้างแล้วหรือยังครับ
3. ผลกระทบของแอลกอฮอล์ที่มีต่อตับ ที่กล่าวว่าตับแข็ง ต้องทานขนาดนั้น ถ้าทานไม่นานอย่างนั้น เป็นโรคตับ อื่น ๆ ได้ไหม มีอะไรบ้าง
ตอบ โรคตับพอจะแบ่งออกได้เป็น 3 แบบด้วยกันได้แก่
1. ไขมันสะสมในตับ (Alcoholic fatty liver) เป็นการเปลี่ยนแปลงในระยะเริ่มต้น จากการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่า มีการสะสมของไขมันโดยเฉพาะอย่างยิ่ง triglyceride เพิ่มขึ้นในเซลล์ตับ ผู้ป่วยในระยะนี้ส่วนใหญ่แล้วมักจะไม่มีอาการใดๆ การตรวจร่างกายอาจพบว่าตับมีขนาดใหญ่ ผิวเรียบ นุ่ม และกด ไม่เจ็บ การตรวจเลือดอาจพบความผิดปกติเล็กน้อย ผู้ป่วยในระยะนี้ถ้าหยุดดื่มสุราตับจะสามารถกลับเป็นปกติโดยไม่มีพยาธิสภาพตกค้างอยู่แต่อย่างใด ในกรณีซึ่งยังดื่มอยู่ก็จะมีการลุกลามของโรคไปในระยะ ที่ 2
2 . ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ (Alcoholic Hepatitis) ในระยะนี้ เป็นระยะซึ่งผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ได้ด้วยอาการหลายแบบ ตั้งแต่ที่มีอาการน้อย เช่น จุกแน่นที่บริเวณชายโครงด้านขวา ไปจนถึงมีอาการรุนแรง เช่น อาการดีซ่าน ไข้สูง หรือมีการเปลี่ยนแปลงทางสติสัมปชัญญะตลอดจนตับวายได้ บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการทางสมอง ได้แก่ อาการสับสน วุ่นวาย หรือ อาจหมดสติได้ ผู้ป่วยในระยะนี้ถ้ามีอาการดีซ่านมาก หรือมีการเสื่อมหน้าที่การทำงานของตับจนอาจเกิดตับวาย จะเป็นกลุ่มผู้ที่มีโอกาสเสียชีวิตได้สูง นอกจากนี้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะขาดสารอาหารและไวตามิน การตรวจร่างกายในระยะนี้มักพบว่าตับจะมีขนาดใหญ่และกดเจ็บ เนื้อของตับเริ่มจะแข็งกว่าระยะแรก การตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการจะพบความผิดปกติของการทำงานของตับได้อย่างชัดเจน ผู้ซึ่งหยุดดื่มเหล้าในระยะนี้ ส่วนใหญ่แล้วมักจะอาการดีขึ้นและอาจกลับเป็นปกติได้ สำหรับผู้ที่ยังดื่มต่อไปอย่างไม่หยุดยั้ง ก็จะมีโอกาสลุกลามเข้าไปสู่ระยะที่ 3 ที่เรียกว่าตับแข็ง การรักษาคือการหยุดดื่มโดยเด็ดขาด และได้รับอาหารและไวตามินเสริมอย่างเพียงพอ ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือตับวาย ต้องได้รับการดูแลรักษาโดยแพทย์ในโรงพยาบาล
3. ตับแข็งจากแอลกอฮอล์ (Alcoholic Cirrhosis) เป็นระยะสุดท้ายที่พบว่ามีผังผืดเกิดขึ้นในเนื้อตับ ทำให้ตับมีลักษณะผิวไม่เรียบ ขรุขระ เป็นก้อน และมีขนาดเล็กลงในระยะสุดท้าย ผู้ป่วยในระยะนี้มักจะมาพบแพทย์ได้ด้วยอาการดีซ่าน ท้องมาน หรืออาเจียนเป็นเลือดสดๆ เนื่องจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารแตก เป็นต้น นอกจากนี้ผู้ที่เป็นตับแข็งยังจะมีโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งของตับเพิ่มขึ้นอีกด้วย ผู้ที่หยุดดื่มในระยะนี้ตับจะมีการเสียหายอย่างถาวร และจะไม่สามารถกลับเป็นตับปกติได้อีก การหยุดดื่มจะช่วยป้องกันมิให้เกิดการเสียหายต่อเนื้อตับเพิ่มขึ้นกว่าที่เป็นอยู่แล้ว แต่คงจะไม่สามารถทำให้ตับกลับดีตามเดิมได้ และการดูแลผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งจากแอลกอฮอล์ไม่แตกต่างจากตับแข็งจากสาเหตุอื่น ๆ การตรวจร่างกายจะพบว่าผู้ป่วยมักมีภาวะทุกขโภชนาการ มีกล้ามเนื้อลีบ มีเส้นเลือดขยายตามผิวหนังในส่วนบริเวณอกและหลัง และริดสีดวงทวาร อาจตรวจพบว่ามีการฝ่อของลูกอัณฑะ และความสามารถทางเพศลงลด การรักษาที่สำคัญของผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ การหยุดดื่มโดยถาวรและรับประทานอาหารที่มีคุณค่า เนื่องจากผู้ป่วยในระยะนี้มักจะอยู่ในภาวะทุกขโภชนา
– ให้ดูข้อมูลเพิ่มเติมได้ใน บทความ/บทความสุขภาพ/อายุรแพทย์ “ภาวะตับแข็ง” ครับ
– รวมทั้งกรณีมีตับแข็งนาน ๆ มีโอกาสเกิดมะเร็งตับแทรกซ้อนได้ง่ายกว่าคนปกติด้วย
4. ทำไมแต่ละคนบางคนดื่มแล้วไม่ค่อยเป็นอะไร บางคนดื่มแล้วเกิดตับอักเสบ หรือ ตับแข็งได้เร็วกว่า
ตอบ ปัจจัยที่ทำให้ตับอักเสบ แต่ละคนไม่เหมือนกัน การเกิดการเมาหรือไม่ไม่เกี่ยวกับการทำลายตับของตัวเองโดยตรงใด ๆ นัก การเกิดตับอักเสบและตับแข็งได้มากหรือน้อยกว่ากัน มีปัจจัยต่างกันคือ
4.1 เพศ
– ผู้หญิงจะเกิดเป็นทั้งตับอักเสบ และ ตับแข็งได้เร็วกว่าและแม้ว่ากินน้อยกว่าผู้ชาย
– ผู้หญิงจะมีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดสูงกว่าในขณะที่กินเท่ากันกับผู้ชาย อธิบายจากผู้หญิงมีการกระจายของกล้ามเนื้อ ไขมันต่อแอลกอฮอล์น้อยกว่าผู้ชาย และผู้หญิงมีการดูดซึมแอลกอฮอล์มากกว่าผู้ชายนั่นเอง
4.2 กรรมพันธุ์ (hereditary : alcohol metabolism) ปกติพิษของเหล้าจะเกิดหลังเหล้าผ่านตับ จะเปลี่ยนเป็นพิษที่เรียกว่า Acetaldehyde โดยผ่านเอนไซม์หลายชนิด พบว่ากรรมพันธ์ในการสร้างสารพิษจากเหล้าในแต่ละคนไม่เหมือนกันครับ
4.3 ภาวะโภชนาการ (Nutrition) ถ้าผอมจะเกิดโรคตับเร็วกว่าคนที่อ้วนกว่า
4.4 การมีไวรัสตับอักเสบทำลายตับร่วมด้วย โดยเฉพาะไวรัสตับอักเสบซี ห้ามดื่มเหล้าเด็ดขาด ไวรัสตับอักเสบบีก็ควรหลีกเลี่ยงการดื่มเหล้าด้วยครับ
4.5 การดื่มขณะท้องว่าง ดื่มพร้อมอาหารไขมัน, ดื่มไม่ผสม, ดื่มหนักเป็นพัก ๆ แย่กว่าการดื่มเพียงเล็กน้อยเรื่อย ๆ, ไวน์ขาวแย่กว่าไวน์แดง (ทางการแพทย์อาจให้ ผู้ชาย 3 หน่วย ผู้หญิง 2 หน่วยในรายที่พบว่าไม่มีโรคตับใด ๆ เลย)
5. การดื่มเหล้ามีพิษต่อตับได้อย่างไร
ตอบ กลไกการเกิดตับอักเสบ (Mechanism of injury) ทางการแพทย์พบว่าการดื่มของคุณ เกิดพิษต่อตับมากมายดังนี้
5.1 ผ่านทางพิษจาก alcohol ซึ่งมีได้ 2 อย่างคือ
การอักเสบจากไขมัน (1. Redox shift = steatosis ไขมันในเนื้อตับ ร่างกายคิดว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมแล้วเกิดการอักเสบเพื่อกำจัดไขมัน และ 2. สารไขมันที่กระตุ้นปัญหาความเสื่อมของตับแบบ Oxidant stress = lipid peroxidation = ส่วนไขมันของเซลล์ตับ เช่น ผิวของเซลล์ตับ (cell membrane) เสียหน้าที่ หรือ สารที่ทำงานในการให้พลังงานเซลล์ตับคือ mitochondrial dysfunction
การอักเสบจากโปรตีนในตับเป็นพิษ = 3. ปัญหาของเสียที่สร้างจากแอลกอฮอล์ ที่เรียกว่า Acetaldehyde เกิดการจับโปรตีนของเซลล์ตับ เกิดเป็นคล้ายของเสีย หรือร่างกายเข้าใจผิดว่าเป็นเชื่อโรค (neoantigen) ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นภูมิต้านทานเม็ดเลือดขาวของตัวเอง (auto immune response) นอกจากอักเสบแล้วยังเกิดพังผืดแข็งตามมาด้วย, รวมทั้งอาจเสียการทำงานของโปรตีนที่ทำงานในเซลล์ตับด้วย เช่น tubulin
5.2. ผ่านทางภูมิต้านทาน คล้าย ๆ โรคภูมิแพ้ของอวัยวะอื่นนั่นเอง และการอักเสบในตับ (Immune & inflammation)
1. เซลล์ ช่องว่างระหว่างเยื่อบุเส้นเลือดในตับ (endothelium) จะมีเซลล์ที่สร้างพังผืดที่มีชื่อว่า Stellate cell, Ito cell จะเกิดเปลี่ยนแปลงเป็นเซลล์ที่สร้างพังผืดได้ง่ายขึ้น (myofibroblast) รวมทั้งจะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบมากขึ้นด้วย
2. สารภูมิต้านทานที่ไปเรียกกลไลการอักเสบในร่างกายเพื่อทำลายเซลล์ตับตัวเองให้ตาย อักเสบ และแข็งขึ้น ( cytotoxicity, inflammation, fibrosis)
3. ภูมิต้านทานตัวเองผ่านของเสียของเหล้าที่เรียกว่า acetaldehyde และ hydroxyethyl radical modified protein จึงเกิดการอักเสบ และ ตับแข็งมากขึ้น (inflammation และ fibrosis)
6. เหล้าทำลายส่วนอื่นของร่างกายหรือไม่
ตอบ โรคแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่เกิดจากแอลกอฮอล์มีมากมาย ได้แก่
6.1 ระบบสมอง ระบบประสาท (Neurologic) : ได้แก่ภาวะมือสั่น สับสนตกใจง่าย (Delirium tremen), ตากลอกผิดปกติ (Wernicke-korsakoff syndrome), เวียนศีรษะ งง (Cerebellar degeneration), มีอ่อนแรงแขนขา (แบบ Central pontine myelinolysis), ตะคริวง่าย เป็นต้น อาจเป็นอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือ หลาย ๆ อย่างร่วมกัน
6.2 ระบบทางเดินอาหาร : เช่น กระเพาะอักเสบ, อาจเป็นโรคมะเร็งของคอ กล่องเสียง หลอดอาหารได้ง่ายกว่าคนปกติได้ ( risk: oral, lanynx, pharynx, esophageal carcinoma), ท้องเสีย, ภาวะการดูดซึมอาหารผิดปกติ ( malabsorption), ภาวะตับอ่อนอักเสบ ภาวะท้องเสีย ถ่ายเป็นไขมัน เป็นต้น
6.3 โรคหัวใจ : อาจมีหัวใจเต้นผิดปกติ, โรคเส้นเลือดหัวใจ, ความดันโลหิตสูง, ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจโตแบบ cardiomyopathy
6.4 ภาวะเกลือแร่ผิดปกติ (Metabolic): ภาวะน้ำตาลสูงง่าย (glucose intolerance) บางรายอาจเป็นเบาหวานได้ด้วย, ภาวะไขมันสูงผิดปกติ, เกลือแร่ มักเนเซียมต่ำ, ฟอสเฟตต่ำ, ภาวะกรดคีโตนสูง (Ketoacidosis), ภาวะเป็นหมัน หรือ อัณฑะฝ่อ (hypogonadism)
6.5 โรคระบบเลือดผิดปกติ เช่นภาวะซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ และ เกร็ดเลือดต่ำ หรือ สูง
7. การรักษาภาวะตับอักเสบจากการดื่มแอลกอฮอล์ มีอะไรบ้าง
ตอบ การรักษาที่ดีที่สุดคือ การหยุดเหล้า ในรายที่ยังไม่มีตับแข็งแบบตับวาย หลังหยุดเหล้าแล้วการอยู่รอดมีอายุยืนยาวได้เท่าคนปกติ ถ้ามีตับแข็งแบบตับวายแล้ว ก็ตาม การอยู่รอดอายุยืนยาวก็ดีขึ้นด้วยกว่ายังดื่มต่อ
7.1 มีรายงานการใช้ยากดภูมิต้านทาน (Corticosteroid) ในรายที่มีปัจจัยที่แย่มาก ๆ คือ ถ้ามีโอกาสเสียชีวิตได้สูงจากตับวายเพราะการดื่มเหล้า ให้ปรึกษากับแพทย์ถ้ากรณีที่ญาติของเรา เป็นตับวายจากแอลกอฮอล์ครับ ขณะฉับพลันยังมียาที่อาจได้ผล หรือ ป้องกันไตแทรกซ้อนได้ที่ทดลองกันมากอีกตัวคือ Pentoxifylline (Trental) 400 mg 3 เวลา อาจช่วยได้โดยผ่านลดสารอักเสบ TNF alpha (มีรายงานว่าอาจได้ผลในยา Infliximab และ MARS (molecular adsorbents recycling system) ซึ่งเป็นยาที่มีผลด้านสารนี้เช่นกัน)
7.2 ภาวะผอม หรือ อาหารในร่างกายไม่เพียงพอ (Nutrition support) ควรได้รับสารอาหารให้เพียงพอและเหมาะสมประกอบการรักษาด้านอื่น ๆ
7.3 ยาที่ใช้ในการรักษา โดยออกฤทธิ์ผ่านการลดการอักเสบ หรือ ลดพังผืดตับแข็ง ได้แก่ยา PTU, Polyunsat.Lecithin, Antioxidant ไม่ได้ผลทั้ง vitamin A และ E, SAM อาจได้ประโยชน์ มีรายงานการใช้ยาต้านอนุมูลอิสระ ( Metadoxine เป็นยาผสม ยาต้านอนุมูลอิสระ (antioxidants) 2 ตัว คือ pyridoxine และ pyrrolidone (metadoxine))
7.4 ยารักษาตับอักเสบ ผ่านทางอนุมูลอิสระที่ยังไม่ทราบผลว่าดีแน่หรือไม่อื่น ๆ ได้แก่ S-adenosylmethionine (SAM), Silymarin
7.5 กรณีที่มีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่าการรักษาปกติจะมีโอกาสรักษาได้เพียงพอ อาจต้องพิจารณาเปลี่ยนตับ (Liver tranplant) แต่มักมีปัญหาร่วมของระบบอื่น ๆ ทำให้ผ่าตัดไม่ได้
8. กรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน โรคตับแล้ว ถ้ายังไม่หยุดเครื่องดื่มกลุ่มแอลกอฮอล์ จะเกิดปัญหาอะไร
ตอบ ในรายที่มีตับอักเสบจากแอลกอฮอล์แล้วยังกินเหล้าต่อไป พบว่าจะเป็นมากขึ้นจนเป็นตับแข็ง (cirrhosis) ได้มากกว่าคนปกติ แต่ถ้าหยุดดื่มเหล้า แม้ว่าตับจะล้มเหลวมากปล้ว ก็ยังสามารถกลับมาปกติได้ ในเวลา 12-24 เดือน แต่การหยุดเหล้า ไม่ดีขึ้นทุกราย บางรายอาจยังแย่ต่อเนื่องแม้หยุดเหล้าไปแล้วก็ตาม พบว่าโอกาสเสียชีวิตภายใน 5 ปี (Prognosis 5 ปี) กรณีหยุดดื่มเมื่อเทียบกับยังฝืนดื่มต่อเป็นดังนี้
1. กรณีอักเสบแต่ไม่มีโรคแทรกซ้อนรุนแรง (No complication) 89 เมื่อเทียบกับไม่หยุดดื่ม 68 %
2. กรณีอักเสบแต่มีโรคแทรกซ้อนแล้ว (complication) 60 เมื่อเทียบกับไม่หยุดดื่มรอดเพียง 40 %
– ทั้งนี้การอยู่รอดยังดูร่วมกับปัจจัยตับวายอื่น ๆ ถ้ามีปัจจัยเหล่านี้มากจะมีโอกาสชีวิตสั้นกว่าคนปกติมากขึ้น ได้แก่ ภาวะสับสนหรือซึมจากตับวาย (spontaneous hepatic encephalopathy), การแข็งตัวห้ามเลือดส่วนของ PT ผิดปกติ, ภาวะตัวตาเหลืองดีซ่าน, โปรตีน albumin ต่ำ, ไตวายมีค่า Cr > 2, อายุมาก, กรณีตับแข็งแล้ว (Cirrhosis) ถ้าเคยมีโรคแทรกซ้อนมาก่อน เช่น ท้องมานมีน้ำในท้อง (ascites), มีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในท้อง (bleeding varices), ภาวะตัวตาเหลืองดีซ่าน (jaundice)
9. การเลิกเหล้าให้ได้ผลมีอะไรบ้าง มียาช่วย หรือ แรงกระตุ้นให้เลิกเหล้าอะไรบ้าง
ตอบ แบ่งเป็นพฤติกรรมบำบัด ได้แก่การแกล้งหรือป่วยจากเหล้าซึ่งไม่แนะนำ หาเหตุว่าอะไรทำให้เราดื่มเช่นสถานที่ ความเครียด เพื่อนชวน มีที่เก็บเหล้าทำให้หยิบดื่มง่าย การหยุดพักดูหนังทีไรชอบหาอะไรเข้าปาก ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับเหล้า ต้องแก้ต้นเหตุ รวมทั้งต้องประกาศวันเลิกเหล้าต่อเพื่อนหรือคนที่รัก
– รวมทั้งหลังจากที่ผมเล่าเรื่องข้อเสียของเหล้า ซึ่งบอกแล้วว่าอาจถึงแก่ชีวิตหรือโรคสมองเรื้อรัง ถ้ายังไม่รักตัวเอง ก็ควรรักครอบครัว ทำเพื่อลูก หรือผู้ที่รักเรา ดีกว่านะครับ
– ยาที่อาจช่วยในการเลิกเหล้าได้ที่ดัง ๆ มีดังนี้ ให้ยา Naltrexone อาจให้ร่วมกับ acamprosate ซึ่งเป็นยาที่ยอมรับที่สุดในปัจจุบัน
– ยา disulfiram ซึ่งเป็นยาเลิกเหล้าเก่าที่กินร่วมกับเหล้าแล้วจะเกิดอาเจียน หน้าแดง หน้ามืด ห้ามทานร่วมกับเหล้าเด็ดขาด พบว่ายังเป็นที่ถกเถียงและไม่ควรใช้แล้ว
