การรักษาไวรัสตับอักเสบบีก็ต้องป่วน เมื่อวายร้ายเชื้อกลายพันธ์มาเยือน

วันนี้เราจะมานำเสนอ ไวรัสตับอักเสบบี ที่ป่วนคนไทย เมื่อมันกลายพันธ์ ให้รู้จักกัน เรามาเริ่มกันเลยนะครับ อ้อ ก่อนที่จะอ่าน ผมว่ากรณีที่เราไม่อักเสบ และ ทำการตรวจติดตามทุก 6 เดือน ไม่เคยอักเสบเลย ผมว่าไม่ควรตื่นตระหนกไปนะครับ บทความนี้เฉพาะคนที่อักเสบจากไวรัสบีอยู่เท่านั้น ถ้าเราไม่อักเสบเลยให้รักษาร่างกายให้แข็งแรง งดการทานถั่วบดพริกบ่นข้าวโพดแห้งที่อาจปนเปื้อนเชื้อราอัลฟ่าท๊อกซิน ที่เป็นสาเหตุมะเร็งตับ รวมทั้งพิจารณาฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบเอ แค่นั้นก็เพียงพอแล้วครับ

ผมเริ่มละนะ เป็นที่รู้กันดีว่าเมื่อไวรัสกลายพันธ์ไป เราก็จะเจอเจ้าเชื้อโรคที่ไม่ธรรมดาซะแล้ว ไวรัสบีที่กลายพันธุ์ ดัง ๆ จะมีอยู่ 2 ตัวนะครับ (ปัจจุบันมีการกลายพันธ์ไปได้หลายแบบกว่านี้ แต่ผมจะให้ข้อมูลแค่ 2 ตัวนี้ก่อนในบทความนี้เพื่อป้องกันการสับสนนะครับ) คือดังนี้ครับ

1. ไวรัสบีที่มีการกลายพันธุ์ ไม่มี HBeAg ( คือ HBeAg ตรวจเป็นลบ ขณะที่มีการอักเสบจากไวรัสบีอยู่)

– การวินิจฉัยไวรัสบีกลายพันธ์ชนิดนี้ เมื่อเรามีไวรัสบี ทางแพทย์จะมีการตรวจดูว่าตับอักเสบไหม คือมี SGPT สูงขึ้นหรือไม่ ถ้าสูงขึ้นคือมีการอักเสบ ทางแพทย์จะส่งทำการตรวจ HBeAg ว่าเป็นบวกไหม ถ้าเป็นบวกก็เป็นอักเสบจากไวรัสบีธรรมดาที่ไม่กลายพันธุ์ แต่เมื่อเราตรวจแล้วเป็นลบ และ ไม่มีสาเหตุตับอักเสบอื่น แพทย์จะแนะนำให้ตรวจนับไวรัสบี ถ้าเราพบว่าไวรัสบีสูงมากกว่า 1 แสนตัว ก็น่าจะเข้ากับไวรัสบีอักเสบจากไวรัสบีชนิดกลายพันธ์จน ไม่มี HBeAg ( คือ HBeAg ตรวจเป็นลบ) สรุปคือตรวจพบ SGPT สูง HBeAg เป็นลบ ไวรัสมากกว่า 1 แสนตัว ก็เป็นภาวะนี้นั่นเอง

– การรักษาผู้ติดเชื้อไวรัสบีกลายพันธ์ชนิดนี้ (HBeAg negative hepatitis, Precore mutant, Core promoter)
พบว่าการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้แม้ดูว่าได้ผลจากการรักษาด้วย IFN หรือ Lamivudine ในช่วงแรก ๆ ของการรักษา แต่มีปัญหาการดื้อยาภายหลังได้ง่ายมาก ๆ รวมทั้งผลการรักษาไม่ดีเท่าไวรัสบีธรรมดา เชื้อชนิดนี้เองก็มีรายงานการดำเนินโรคแย่ลงเร็วกว่าไวรัสธรรมดาด้วย
: การรักษาในปัจจุบันยังแนะนำให้รักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น และ แนวโน้มให้ยา Lamivudine หรือ Adefovir ตลอดไปก่อน (ปัจจุบันจะให้ยาไปตลอดชีวิต ไม่ให้หยุดยาเลย) หรือ จะเลือกฉีดยารักษาโดยให้ทำการฉีดยารักษา 1 ปี แต่ค่าใช้จ่ายสูงมาก
: ผลการรักษาไวรัสบีกลายพันธุ์ ชนิดนี้พบว่ารักษาแล้ว สามารถหยุดการแบ่งตัวไวรัสได้ แต่ผลการรักษาไม่ดีเท่าไวรัสบีปกติทั่วไป ถ้าเราเลือกทานยาตลอดชีวิต นานไป ก็มักเกิดการดื้อยา ต้องเปลี่ยนยาไปเรื่อย ๆ จนในที่สุดอาจไม่มียารักษา หลาย ๆ ผู้ป่วยจึงอาจตัดสินใจฉีดยารักษาแม้ว่าแพงกว่ามากก็ตาม

2. การกลายพันธุ์ จนสามารถดื้อยารักษาแบบรับประทาน Lamivudine (ทางแพทย์จะเรียกตามส่วนประกอบที่ดื้อยาของมัน ว่า ชนิด YMDD (YMDD mutant) หรืออาจเรียกง่าย ๆ ว่าดื้อยาครับ)

– การวินิจฉัยภาวะนี้ ทำโดยการติดตามการรักษา ด้วยยา Lamivudine ไปพักหนึ่ง แล้ว เกิดตับอักเสบ ร่วมกับพบว่าไวรัสบีมีจำนวนสูงขึ้น นับแสนนับล้านตัว ขณะที่เคยรักษาได้ผลดี
– ทั้งนี้เราอาจเข้าใจผิด ที่จริงไม่ใช่การดื้อยา หรือ กลายพันธุ์แบบนี้ แต่เป็นสาเหตุเพราะกินยาไม่สม่ำเสมอ คือ เราเผลอหยุดการรักษาเป็นพัก ๆ ทำให้ยาไม่ได้ผลขึ้นมาเท่านั้นเอง เมื่อเรากลับไปกินยาสม่ำเสมอก็ทำให้หายอักเสบได้เป็นปกติอีกครั้งหนึ่ง ก็จะไม่ใช่กรณีการกลายพันธุ์นี้ครับ
– การแยกว่าเป็นภาวะนี้
– แรกสุดเราต้องหลังแยกว่าการกำเริบไม่ได้เป็นจากสาเหตุอื่น เช่น ไม่ได้ดื่มเหล้า ไม่ป่วยที่มีตับอักเสบ ไม่อ้วนเร็วจนมีภาวะไขมันในตับทำให้อักเสบ หรือ กินสมุนไพร กินยาแล้วแพ้มีตับอักเสบ (อักเสบเป็นจากเรื่องอื่นไม่ได้เป็นจากไวรัสบี) ก็มีแนวโน้มว่าเชื้อกลายพันธ์ดื้อยานี้ล่ะครับ
– ตามด้วย แพทย์จะแนะนำให้นับไวรัสบี ถ้านับแล้วไวรัสบีสูงเป็นแสนเป็นล้านเมื่อกลับมากินยาสม่ำเสมอ ก็น่าเกิดจากไวรัสบีเกิดปัญหาการกลายพันธ์ชนิดนี้ครับ

– การรักษา ให้เพิ่มยารักษาไวรัสบีตัวใหม่ ๆ เพิ่มเข้าไปอีกหนึ่งตัว แล้วทำการติดตามตรวจรักษาอย่างใกล้ชิด หรือ นัดตรวจถี่ขึ้นหน่อย จนแน่ใจว่าไวรัสไม่อักเสบแล้ว หรือ พิจารณาย้ายไปรักษาด้วยการฉีดยารักษาแทนการกินยารักษา

– ปัญหานี้เกิดได้มากขึ้นได้เมื่อไร : พบว่ามี 2 กรณีครับ คือ
– เรากินยาไม่สม่ำเสมอ ลืมกินยาบ่อย ๆ ต้องหยุดยาไปเป็นพัก ๆ ฉะนั้นห้ามลืมกินยาเด็ดขาดครับ และ พบว่าการรักษาแล้วไม่ได้ผลซะที ไม่ยอมหายอักเสบซะที คือรักษาไปนาน ๆ ก็พบมีการกลายพันธ์ ได้ง่ายขึ้นครับ
– ยังพบว่ากลายพันธ์มากขึ้นได้มากในคนที่ไม่ใช่คนเอเชีย, เป็นเพศชาย, เป็นโรคเอดส์ร่วมด้วย มีค่าเอนไซม์ก่อนการรักษาต่ำ, ผลชิ้นเนื้อไม่ดีก่อนการรักษา, นับไวรัส DNA ก่อนรักษามาก มากกว่า 149 ล้านตัว, หลักรักษาไปพักหนึ่งแล้วไวรัสยังมากกว่า 10000 ตัว, อ้วน

– เมื่อเกิดปัญหานี้แล้วการดำเนินโรคเปลี่ยนไปอย่างไร : พบว่าส่วนใหญ่การอักเสบมักไม่รุนแรง ให้ยาต่อไปก็หายอักเสบเป็นปกติได้ครับ การกลายพันธ์ก็ไม่แย่ หรือ ดุร้ายกว่าเก่า เหมือนการกลายพันธ์อื่น ๆ ครับ กรณีมีอาการแย่ลงมาก ๆ อาจต้องรักษาอื่น ๆ เพิ่มครับ

– อัตราการกลายพันธ์ดื้อยาแบบนี้เป็นอย่างไร : เป็นดังนี้ครับ คือ 1,2,3,4,5 ปี คือ 14,38,49,66,69 % ตามลำดับ เลยทีเดียว

จะเห็นได้ว่าไวรัสบีมีการกลายพันธุ์ที่ผมคัดมาแนะนำ 2 แบบ คือ กลายพันธุ์มาก่อนรักษา ทำให้เป็นกลุ่มที่รักษายาก หรือ กลายพันธุ์หลังรักษาจนทำให้ดื้อยาที่รักษาดี ๆ อยู่เดิม เมื่อเป็นดังนี้เราจึงควรทราบแนวโน้มว่าเรารักษาง่าย หรือ ยาก หรือ อาจเกิดการดื้อยาแทรกซ้อนหรือยัง โดยปรึกษากับแพทย์เชี่ยวชาญ ทำความเข้าใจการรักษา และแนะนำจนเข้าใจทุกอย่างก่อน และ ระหว่างรักษานะครับ

นพ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหาร และ โรคตับ
หน่วยทางเดินอาหาร โรงพยาบาล พระรามเก้า