ข่าวแพทย์ก้าวหน้าทาง ทางเดินอาหารและโรคตับ

น.พ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญแผนกทางเดินอาหาร และ โรคตับ

ผมได้รับเกียรติจากวารสารก้าวทันโลก ในการเขียนเกี่ยวกับแนวโน้มการรักษาใหม่ ๆ ซึ่งก็น่าจะรวมที่เปลี่ยน
ไปจากเดิมด้วย แทน อ.เสถียร ในฉบับนี้ครับ เผอิญผมเป็นแพทย์แผนกทางเดินอาหาร และ โรคตับ จึงคิดว่า
น่าจะเขียนแนวโรคที่เกี่ยวข้องคงจะถนัดกว่าครับ เรามาดูแนวโน้มที่เปลี่ยนไปในช่วง 10 ปีนี้ และ ในอนาคต
ของโรคส่วนนี้กันดีกว่าครับ ผมจะกล่าวเป็นหัวข้อที่น่าสนใจ เป็นข้อ ๆ ดังนี้ครับ เข้าเรื่องดีกว่า

โรคกระเพาะ

1. โรคกระเพาะ ปัจจุบันเกิดจากแบคทีเรีย มากกว่าความเครียดไปซะแล้ว ที่จริงแล้วแบคทีเรียที่ชื่อ Helico
bacter Pylori ทำให้กระเพาะอักเสบบวมอยู่มาก และ กรดหลั่งมากขึ้นเพราะเชื้อนี้อยู่เดิม พอมีความเครียด
หรือกินไม่ตรงเวลา เลยทำให้เกิดโรคกระเพาะครับ ไม่เหมือนทฤษฎีเดิมว่าโรคกระเพาะเกิดจากกรดกับ
ความเครียดแบบเดิม แต่ก่อนที่จะรักษาเชื้อนี้ ควรดูว่ามีสาเหตุอื่นที่ไม่กำจัด เช่น กินยาแก้ข้อ แก้เส้น
แก้ปวด กลุ่ม NSAIDs และ สูบบุหรี่ ก่อนครับ มีรายงานว่าเชื้อนี้เริ่มดื้อยามากขึ้นเรื่อย ๆ แม้ยาแพง ๆ สูตร
รักษามาตรฐานในปัจจุบันด้วยครับ โดยพบว่าพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ซะด้วย ไม่ควรรักษามั่วถ้าไม่มี
ข้อบ่งชี้ หรือ ไม่ได้พิสูจน์ว่ามีเชื้อนี้จริงนะครับ ถ้าโรคกระเพาะเป็นซ้ำ ๆ อยากหายซักที ลองปรึกษาแพทย์
แผนกทางเดิมอาหารดูนะครับ ว่าเกี่ยวข้องกับเชื้อนี้จริงหรือไม่ครับ

2. ยาแก้เส้นแก้ข้อตัวใหม่ไม่กัดกระเพาะแล้วครับ ปกติแล้วอย่างที่เคยได้ยินว่ากินยากลุ่มนี้แล้วดื่มน้ำ
เยอะ ๆ ระวังโรคกระเพาะนะครับ แต่ปัจจุบันใน 8 ปีหลังนี้เราเพิ่งทราบว่ายากลุ่มนี้ แยกเอาส่วนเฉพาะ
แก้ข้ออักเสบ ไม่ต้องเอาส่วนเป็นปัญหาโรคกระเพาะ แยกออกมาได้ครับ ยากลุ่มนี้คือยากลุ่ม COX 2
inhibitor ครับ แหมกว่าจะรู้เป็นโรคกระเพาะกันไปตั้งเยอะแล้ว ยังไงยากลุ่มเก่าราคายังถูกกว่ามากหรือให้
ยาป้องกันกระเพาะร่วมด้วยก็พอใช้ได้ครับ ปรึกษาแพทย์ที่จะรักษาท่านดีที่สุดครับ

3. ผู้ที่เคยสูบบุหรี่มาเป็นเวลานาน แล้วเกิดมะเร็งกระเพาะแทรกซ้อน จะเสียชีวิตง่ายกว่าในคนที่ไม่เคย
สูบบุหรี่เลย จากการศึกษาโดย American Cancer Society ใน Atlanta, Georgia ตีพิมพ์ใน International
Journal of Cancer, ปี ค.ศ. 2002 ทำในการศึกษาย้อนหลังถึง มะเร็งกระเพาะผู้ชาย 996 คนที่เสียชีวิต
และเพศหญิง 509 คน ในผู้ที่ค้นประวัติว่าเสียชีวิตด้วยมะเร็งทั้งหมดในอเมริกา พบว่า โอกาสเสียชีวิตจะ
มากกว่าคนไม่สูบถึง (RR) 3.45 เท่า ขณะที่คนสูบซิการ์จะแย่กว่าคือเสียชีวิตมากกว่าคนไม่เคยสูบถึง 8.93
เท่าเลยทีเดียวครับ

ลำไส้

4. มีรายงานการระบาดใหญ่ของไวรัสที่ทำให้ท้องเสียในเรือท่องเที่ยว ลงใน วารสารการแพทย์ BMJ 2002;
325:1192 ( ลงเมื่อวันที่ 23 พฤศจิกายน ปีที่แล้วเอง) พบว่าเป็นไวรัส winter vomiting virus ทำให้คนท้อง
เสีย 181 คนเลยทีเดียว กัปตันเรือบ่นว่าหลังทราบว่ามีการระบาด ได้ตักเตือนให้ล้างมือก่อนทานอาหารแล้ว
แต่ผู้โดยสารไม่เชื่อฟัง และ ไม่ระวังตามที่แนะนำ ก็เป็นบทเรียนว่าการทานอาหารคงต้องระวังให้ดีครับ
เที่ยวนั้นคงเบื่อตาม ๆ กันไม่สนุกแย่เลยนะครับ

5. มีรายงานลงในวารสารการแพทย์ BMJ 2003;326:357-9 ศึกษาคนที่เสียชีวิตภายหลังการเกิดท้องเสีย
48,857 คน เทียบการตายในคนปกติ 487,138 คน ย้ำว่าท้องเสียที่เกิดจากอาหารเป็นพิษ ที่เกิดจากเชื้อดังๆ
ได้แก่ แบคทีเรียกลุ่มบิดไม่มีตัว ไข้รากสาด และ อาหารเป็นพิษแบบลำใส้ใหญ่อักเสบ (Salmonella, Campylo
bacter, Yersinia enterocolitica, and Shigella spp) หลังจากหายแล้ว พบว่าอาจเกิดทำให้เกิดการเสียชีวิตตาม
มาได้มากกว่าคนปกติ (1,071 คน (2.2%) vs 3,636 คน ในกลุ่มควบคุม (0.7%)) โดยเสียชีวิตจากภาวะ ติดเชื้อ
ในกระแสเลือด ลิ้นหัวใจแทรกซ้อน เส้นเลือดอักเสบ ข้ออักเสบ ลำไส้ หรือ เกิดการผ่าตัดแทรกซ้อน
(septicaemia, endocarditis, vasculitis, septic arthritis, intestinal perforation, abscesses, and complications
of surgery) แหมดูแล้วชาวต่างประเทศเสียชีวิตแทรกซ้อนกันง่ายจัง คนไทยท้องเสียตั้งมากมายไม่ค่อยมีโรค
แทรกแบบนี้เท่าไรเลยครับ ยังไงคงต้องหาทางศึกษาในไทยแบบเดียวกันบ้างน่าจะดี ยังไงใครที่เพิ่งหาย
ท้องเสียเกิดป่วยควรรีบพบแพทย์ดูเร็วน่าจะดีนะครับ

ไส้ติ่ง

5. ไส้ติ่ง อนาคตอาจวินิจฉัยในผู้หญิงโดยการใช้อัลตร้าซาวน์ผ่านทางช่องคลอด มีรายงานเรื่องนี้ลงใน Ultra
sound Obstet Gynecol 2002; Nov;20 โดยการศึกษาในประเทศฟินแลนด์ในมหาวิทยาลัย University of
Helsinki, Helsinki โดยการศึกษาในผู้ป่วยไส้ติ่งเพศหญิง 31 คน พบว่าสามารถวินิจฉัยถูกต้องเป็นที่น่าพอใจ
และ วินิจฉัยได้เร็วก่อนที่ไส้ติ่งจะแตกด้วย เท่าที่ดูในประเทศไทยมีเครื่องมือนี้กันหมดแล้ว เพียงแต่ยังไม่
ได้มีประสบการณ์การตรวจวิธีนี้ในผู้ป่วยไส้ติ่งเท่านั้นเอง คงมีแนวโน้มใช้การตรวจนี้มากขึ้นเรื่อย ๆ ครับ
แต่อาการและการติดตามผู้ป่วยประกอบ อาจช่วยประกอบได้ดีขึ้นด้วย จะได้ไม่ผ่าคนที่ไม่ได้เป็นไส้ติ่งจริง
ได้ดียิ่งขึ้นครับ

ไวรัสซี

6. ไวรัสซี ฉีดยาอาทิตย์ละครั้งได้แล้วและได้ผลดีกว่าเดิม แม้ว่าล้มเหลวการรักษาใด ๆ มาก่อน หรือสามารถ
รักษาในภาวะตับแข็งระยะแรก (Child A) อาจดีขึ้นด้วยการรักษายาฤทธิ์ยาวใหม่นี้ได้ครับ คือยา Peg.
Interferon, Pegasys ร่วมกับยารับประทาน ซึ่งประเทศไทยเริ่มมีจำหน่ายมาเกินครึ่งปี แล้วครับ

7. การฉีดยากระตุ้นภูมิต้านทาน Interferon ที่เคยกล่าวว่าเดิมแม้ว่ารักษาไม่ได้ผล (ยานี้ราคาแพงแต่ได้ผล
เพียง 40 – 80 % ขึ้นกับการเลือกผู้ป่วย ขนาดของยา และ ระยะเวลาให้ยา) แต่การฉีดยาเปลี่ยนแปลงภูมินี้
อาจปรับให้เม็ดเลือดกำจัดการกลายเป็นมะเร็งตับได้ บางการศึกษาแนะนำให้ฉีดยานี้ขนาดต่ำไปเรื่อยๆ
ในรายที่รักษาไม่ได้ผลเพื่อป้องกันการเกิดมะเร็ง มีการศึกษาแบบควบคุมโดย คุณหมอ Luisa Bengegnu,
MD, จากมหาวิทยาลัย the University of Padova ในประเทศอิตาลี พบว่า ในการศึกษาผู้ป่วย 100 กว่าคน
อายุเฉลี่ย 56.1 ปี ด้วยยากระตุ้นภูมิ Interferon ขนาด 3 ล้าน 3 ครั้งต่อสัปดาห์ นาน 1 ปี ขณะติดตามผู้ป่วยที่
ได้ผล หรือไม่ได้ผลก็ตาม เฉลี่ย 51.8 เดือน ก็ยังเกิดมะเร็งได้ 9.3 % ในกลุ่มที่รักษาหาย, 8.8 % กลุ่มที่ไม่
หาย และ 8.1 % ในกลุ่มที่ไม่ได้รักษา จะเห็นว่ายังเกิดมะเร็งได้อยู่ดี หลังตัดความเสี่ยงมะเร็งไปหมดแล้ว
ให้เท่ากันโดยการใช้สถิติ Kaplan-Meier แล้ว พบว่าการฉีดยาไม่ได้ป้องกันมะเร็งได้ดีนัก ขณะนี้มาตรฐาน
การรักษาเปลี่ยนไปจากนี้ และคงต้องติดตามศึกษาในผู้ป่วยที่มากกว่านี้เพื่อให้ได้ผลสรุปที่ดีต่อไปครับ
แต่การรักษาให้ตับหายอักเสบได้ หลายๆ การศึกษาเดิมต่างพบว่าโอกาสเกิดมะเร็งลดลงมากครับ แตกต่าง
กับการศึกษานี้ครับ แต่ก็เป็นการศึกษาหนึ่งที่ทำให้ต้องมามองจุดนี้มากขึ้น และศึกษาแยกความเสี่ยง
มะเร็งที่ดูจุดนี้ให้ดีขึ้นกว่าเดิม

8. เริ่มพบยาใหม่ ๆ ในการรักษาไวรัสซี ที่ใช้ร่วมกับ interferon ยาเหล่านั้นที่ดัง ๆ แนวโน้มจะนำมาใช้ได้
แก่Adefovir, Thymosine, Thymalfasin, mantadine เป็นต้นครับ ส่วนยากระตุ้นภูมิ interferon เดิมเอง
ก็อาจถูกท้าทายโดยยาตัวใหม่ครับ Albuferon ซึ่งเป็นสารกลุ่ม recombinant human albumin-interferon
alpha แต่แนวโน้มเข้ารักษาเมืองไทยคงเหมือนยารักษาไวรัสบีตัวใหม่ ซึ่งต้องใช้เวลาเป็นปี ๆ ครับ

9. เริ่มมีการรักษาคนที่เป็นไวรัสซีที่ตับไม่อักเสบอะไรเลยครับ คือขอให้คุณมีไวรัสซีอย่างเดียวไม่ต้องดูผล
เลือดอื่นกันล่ะ (นอกจากดูว่าคุณไม่ได้หายเองแล้ว โดยการนับดู RNA) ศึกษาโดยสมาคมโรคตับของ
อเมริกาซะด้วยครับ (American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)) พบว่าสูตรยาใหม่
Peg.Interferon และยากิน Ribavirin สามารถทำให้เกิดการตอบสนองได้ 68 % เมื่อ 12 อาทิตย์ โดยถ้าเป็น
ไวรัสชนิด genotype non-1 จะตอบสนองถึง 90 % เลยทีเดียวครับ

10. ยิ่งไปกว่านั้นมีรายงานการรักษาในผู้ป่วยตับแข็ง หรือ มะเร็งแล้ว มีการศึกษาในประเทศอเมริกา พบ
ว่าการรักษาด้วยยากระตุ้นภูมิต้านทาน Interferon ร่วมกับยา Ribavirin หลังเปลี่ยนตับไปแล้วไวรัสซีกลับมา
หรือ กำเริบลดลงด้วย เท่ากับสนับสนุนทฤษฎีที่ว่าไวรัสซีอาจอยู่นอกตับด้วยส่วนหนึ่งครับ

ไวรัสบี

11. มียารักษาไวรัสบีตัวใหม่ครับ คือยา Emtricitabine รักษา 2 ปี โดยการศึกษาจากคุณหมอ Dr. Gish มหา
วิทยาลัย California Pacific Medical Center ใน San Francisco, California, ประเทศอเมริกา ในการศึกษา
ผู้ป่วย 98 คน และพบว่าไม่มีผลข้างเคียงด้วยครับ ยาที่ใช้อยู่ขณะนี้ในการรักษาไวรัสบี ก็ได้ผลดีพอครับ
แต่ปัญหาที่ยานี้อาจดื้อ ยาตัวใหม่นี้อาจเป็นความหวังใหม่ครับ, ส่วนยาใหม่ Adefovir คงเข้ามารักษาใน
ประเทศไทยก่อนตัวใหม่อื่น เพราะยาทานรักษาไวรัสตัวเดิมเริ่มมีปัญหาการดื้อยา และ อาจใช้ยาใหม่
เหล่านี้คู่ยาเดิมครับ

การเปลี่ยนอวัยวะ และ การตรวจชิ้นเนื้อ

12. มีการศึกษาเหมือนที่เคยถูกผู้ป่วยถามบ่อย ๆ ว่า การเจาะตับ ข้างไหนดีกว่าครับ ต้องเจาะกี่ชิ้นครับและ
ตับเสียหายพร้อมกันทั้งตับเท่ากัน หรือครับ มีการศึกษาโดย คุณหมอ Arthur G.ที่ Ohio State University
Medical Center and James Cancer Hospital and Research Institute, เมือง Columbus, Ohio ประเทศ
อเมริกา ทำการเจาะตับสุ่มในผู้ป่วยที่ต้องเปลี่ยนตับ ทำในชิ้นเนื้อผู้ป่วยที่เปลี่ยนตับออกมา เทียบกัน 8 ชิ้น
พบว่าเหมือนที่ทราบกันอยู่เดิมคือ ผลชิ้นเนื้อเหมือนกันหมดทั้งตับ และ ทำด้านใดก็ได้ครับ ทำชิ้นเดียวก็
เพียงพอครับ

ครั้งนี้ก็เกริ่นไป 12 ข้อก่อนแล้วกันครับ ถ้ามีโอกาสจะมาพบกันใหม่นะครับ คราวหน้าถ้ามีโอกาสผมจะเล่า
ถึงการห้ามเลือดออกรุนแรงด้วยยากระตุ้น ปัจจัยการห้ามเลือดในเลือดครับ และที่น่าสนใจลองมา
เปรียบเทียบการรักษามะเร็งตับว่าวิธีใหม่ ๆ เขาไปถึงไหนแล้ว และวิธีไหนดีกว่ากันครับ ยังไงทุกคนขอให้
คงอยู่ในความไม่ประมาทนะครับ โชคดีครับ คำถามในบทความนี้ หรือทุกบทความในก้าวทันโรค ได้ที่
www.praram9.com เลือกไปที่ “คุยกับคุณหมอ” นะครับ ส่วนบทความก้าวทันโรคทุกบทความลงไว้แล้วใน
“บทความ” / ก้าวทันโรค ครับ