ไวรัสตับอักเสบซี อีกไวรัส ที่เป็นปัญหาของตับคนไทย

Knowledge

Praram 9 Hospital

Post Date 10 May 2019

นอกจากไวรัสบีแล้ววันนี้เรามารู้จักไวรัสซีต่อดีกว่า หลังจากมีการตรวจเช็คกันมากขึ้นก็พบเชื้อตัวนี้กันมากขึ้นตาม หลังจากไม่เคยรู้ หรือ เคยเช็คมาก่อน ผมจะอธิบายตามปัญหาที่เคยถูกถามบ่อย ๆ ดังนี้ครับ

1. สาเหตุ

ตอบ เป็นไวรัส RNA ชนิดหนึ่งที่ทำร้ายตับเท่านั้น แต่อาจมีอาการของระบบอื่นนอกเหนือจากตับร่วมด้วยได้ แต่ ต้องมีตับอักเสบร่วมด้วย เชื้อนี้ลักษณะกรรมพันธ์ซึ่งอาจมีผลต่อการติดต่อ (ปัจจุบันไม่ค่อยเชื่อว่าชนิดไวรัสจะมีผลต่อการแพร่เชื้อ) และ การรักษายากหรือง่ายต่างกันครับ ในไทยมักเป็นชนิด genotype ชนิดที่ 3 และ 6 ขณะที่ชาวตะวันตก ชาวยุโรปมักเป็นชนิดที่ 1 ซึ่งรักษายากกว่า ปัจจุบันมีการศึกษาค้นพบที่ยิ่งใหญ่ พบว่าไวรัสนี้มีส่วนของโปรตีนที่เรียกว่า NS3 และ NS5 พบว่าเป็นส่วนโปรตีนที่ไวรัสใช้ในการสร้างเอนไซม์ในการแบ่งตัวของไวรัสมีการศึกษาเพื่อค้นหาสารยับยั้งโปรตีนนี้อยู่อาจนำมาซึ่งการรักษาใหม่ ๆ ในอนาคตครับ

2. เป็นปัญหาคนไทย หรือเปล่า ติดต่ออย่างไร

ตอบ พบว่าไวรัสนี้ ถ้าเทียบกับไวรัสบีแล้วพบน้อยกว่าเป็น 10 เท่าเลยครับ โดยแต่ละชุมชน พื้นที่ก็ต่างกันครับ (โดยรวมประเทศไทยพบ 1 ถึง 1.4 % ของผู้บริจาคเลือด โดย ภาคอิสาน พบมากกว่า ประมาณ 9% มากกว่า ภาคเหนือ และ ภาคกลาง โดยภาคใต้พบน้อยที่สุด ประมาณ 0.5% เฉลี่ยทั้งประเทศ ประมาณ 5-8 % ของประชากรทั่วไปทีเดียว ขณะที่ประเทศตะวันตกพบมากกว่าประเทศไทยมาก) และโรคนี้แม้ถ่ายทอดในครอบครัวด้วย ลูกจึงมีโอกาสรับเชื้อถ่ายทอดไปด้วยได้ แต่น้อยมากครับ เรียกว่าการติดต่อหลักเป็นจากสาเหตุอื่น หรือ ไม่มีสาเหตุใดมากกว่าการติดต่อจากทางแม่ไปลูก สาเหตุสรุปดังนี้ครับ

-ทางระบบเลือด (ถ้าเทียบการติดกันแล้วพบว่าสัมพันธ์กับปริมาณไวรัส และ โอกาสติดต่อ พบว่าไวรัสบีติดต่อง่ายที่สุด รองด้วยเอดส์ ส่วนไวรัสซีติดต่อได้น้อยที่สุด จึงมักติดต่อกันทางเลือดมากกว่า)

2.1 ทางการรับเลือด โดยการ Screen ค้นหาเชื้อนี้ เพิ่งเริ่มเมื่อ 25 ปีก่อนเท่านั้นเอง ฉะนั้นคนรับเลือดช่วงก่อนนั้นจะมีโอกาสรับเชื้อนี้ทางการรับเลือดได้

2.2 ทางการใช้ยาเสพติดฉีดทางผิวหนังพบถึง 50 – 80 % ของผู้ป่วยทั้งหมดในอเมริกา เป็นทาง และมีโอกาสติดต่อจากวิธีนี้มากที่สุดกว่าวิธีอื่น

2.3 ทางการล้างเลือดในต่างประเทศ ซึ่งมีไวรัสซีมากกว่าไทยมากพบถึง 45 % หรือประมาณ 0.15%/ ปี ปัจจุบันมีการตรวจเช็คก่อนทำการล้างเลือดทำให้โอกาสเกิดการติดเชื้อไวรัสซีน้อยลงมาก

2.4 โดนเข็มฉีดยาแทงมือโดยบังเอิญพบได้ 0 -10% เฉลี่ยแค่ 2 %( ขึ้นกับระดับเชื้อไวรัส ( RNA) ) ไม่แนะนำให้ใช้ภูมิต้านทานสังเคราะห์ป้องกันเหมือนไวรัสบี

2.5 มีรายงานการใช้ตุ้มหู การเจาะหู มีดโกน อุปกรณ์ตกแต่งเล็บ และ สักตามตัว รวมทั้งการเผลอใช้แปรงสีฟันร่วมกัน แต่ก็พบน้อยมาก

– ทางการติดต่อด้านอื่น ( Non-Percutaneous ) พบว่ามีความเสี่ยงต่ำกว่ามาก ๆ นั่นคือต้องทดสอบสามี ภรรยา และ ลูกของผู้ป่วยเสมอ เพราะส่วนใหญ่ไม่ติดต่อไป

2.6 คู่สมรส หรือติดต่อทางเพศ มีโอกาสติดต่อทางนี้น้อยมาก เพราะเชื้อที่อยู่ในสารคัดหลั่งทางเพศ และ ช่องคลอดน้อยมาก: ให้ดูรายละเอียดด้านคู่สมรสเพิ่มในข้อ 3 ครับ

2.7 เด็กแรกเกิด มีปัญหาการถ่ายทอดทางนี้น้อยเช่นกัน แค่ 2% (ตรงข้ามกับไวรัสบีซึ่งถ่ายทอดทางวิธีนี้ได้ง่าย) โดยสัมพันธกับระดับไวรัสซี ( RNA level ) ของแม่ถ้ามีจะสูงขึ้นเป็น 4-7 % ยกเว้นว่าแม่เป็นเอดส์ด้วยอาจถึง 20 % และพบว่าเด็กที่รับไปก็หายเองได้ด้วย ส่วนหนึ่ง, การถ่ายทอดทางดูดนมไม่พบว่าติดต่อไปยังเด็กได้ โดยเด็กควรทดสอบว่าติดจากแม่หรือไม่โดยตรวจ HCV RNA ที่ระหว่างอายุ 2-6 เดือน และดู AntiHCV ที่อายุ 15 เดือน (ไม่ควรตรวจเลือดส่วนนี้ก่อน 15 เดือนเพราะเป็นภูมิที่แม่ส่งมาให้ หลอกว่าเด็กติดเชื้อที่จริงไม่ได้แปลผลอะไรได้)

2.8 ไม่ทราบสาเหตุการถ่ายทอด : พบว่าหลังหาสาเหตุทั้งหมด ไม่มีความเสี่ยงใด ๆ ถึง 10 – 30 % ตามหลักการแล้วไม่น่าติดต่อทางอาหาร หรือ อยู่ร่วมกัน

3. กรณีเป็นแล้ว คู่สมรสของผู้ป่วยจะมีวิธีไม่ให้ติดต่อไวรัสนี้ ได้อย่างไรบ้าง ทำไมในคู่สมรส ไม่ติดต่อกัน

• คู่สมรส หรือติดต่อทางเพศ มีโอกาสติดต่อทางนี้น้อยมาก เพราะเชื้อที่อยู่ในสารคัดหลั่งทางเพศ และ ช่องคลอดน้อยมาก

• พบว่าภรรยาของผู้ป่วยอายุน้อยโรคเลือด ( Hemophilia ) ที่ต้องรับเลือดประจำ มี HCV พบน้อยกว่า 3 % (0 – 7 %) เท่านั้น

• ภรรยาของโรคไวรัสซีโดยรวมในประเทศญี่ปุ่นพบได้ 18 % (บางการศึกษาพบน้อยกว่านี้มาก) พบว่ามีความสัมพันธ์กับไวรัสชนิด 1b (ซึ่งพบมากในญี่ปุ่น ในไทยเป็นชนิด 3 และ 6) ปัจจุบันชนิดของไวรัสไม่ค่อยเชื่อถือว่าทำให้เกิดการแพร่เชื้อต่างกัน

• จากที่บอกแล้วว่าไวรัสนี้ติดต่อทางระบบเลือดหรือเลือดปนเปื้อนเป็นส่วนใหญ่ มีโอกาสติดต่อทางเพศน้อยกว่ามาก (บางการศึกษาถึง 0 % เลย แต่เฉลี่ย 0-7 % บ้างรายงานถึง 17-27 % การที่บางรายงานสูง อาจเป็นได้ว่าทั้งสามี ภรรยาที่ดูเหมือนติดต่อกัน อาจติดต่อจากมีความเสี่ยงมาก่อนก็ได้ เช่น ใช้ยาเสพติด หรือ ใช้อุปกรณ์ที่ปนเปื้อนเลือดร่วมกันมาก่อนไม่ได้ติดต่อทางเพศ ดังจะกล่าวสรุปต่อไปครับ)

• จึงแนะนำให้ใช้ถุงยาง หรือ ในกรณีที่อยากร่วมเพศตามปกติ ก็ต้องรับเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงดังกล่าวครับ (เปอร์เซ็นต์ที่ให้มาด้านบน เป็นต่อแต่ละคู่ ไม่ใช่ต่อครั้งที่มีเพศสัมพันธ์กันครับ)

• ขณะนี้ยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคนี้ครับ

• คนใกล้ชิดเพียงหลีกเลี่ยง การใช้แปรงสีฟัน กรรไกรตัดเล็บ ตุ้มหู มีดโกน การสักยันต์ เจาะหู ร่วมกับผู้ป่วย เพราะการติดต่อผ่านทางการอยู่ในบ้านร่วมกันธรรมดาไม่มีครับ (ไม่มีการแพร่โดยการจูบ ดื่มน้ำ กอด การโดนน้ำมูก หรือ ไอใส่ การกินอาหารร่วมกัน หรือความใกล้ชิดที่ไม่เกี่ยวกับโดนเลือดโดยตรง ขณะที่ในไวรัสบี มีรายงานบ้าง (แต่ก็น้อยมากเช่นกัน))

4. โรคนี้น่ากลัวอย่างไรบ้างครับ

ตอบ โรคนี้มีการเกิดปัญหาได้ดังนี้ครับ

1. อักเสบฉับพลัน อ่อนเพลีย ร่วมกับมีตัวเหลืองตาเหลืองหรือดีซ่าน พบเพียง 10 %, อีก 90 % จะอักเสบแบบที่ไม่มีอาการชัดนัก อาจแค่อ่อนเพลีย, มีไข้ต่ำ ๆ หรือ ไม่มีอาการอะไรเลยก็ได้ครับ ส่วนใหญ่คนที่อักเสบฉับพลันมักไม่รุนแรง ค่อย ๆ หายไปเอง แต่ หายแบบอาการดีขึ้นแต่มักเรื้อรังต่อ ดังที่จะพูดถึงโอกาสหายขาด หรือ เรื้อรังในข้อ 2 ต่อไปครับ (นอกจากมีสิ่งเหล่านี้ร่วมด้วยได้แก่ ดื่มเหล้า มีไวรัสตับอักเสบบี หรือ เอดส์ร่วมด้วย กรณีมีปัจจัยร่วมเหล่านี้ ทำให้เรื้อรังไม่หายขาดแล้ว จะมีอาการรุนแรง ดีซ่านมาก ได้มากกว่าคนที่ไม่มีปัจจัยเหล่านี้ครับ )

2. อักเสบเรื้อรัง หลังอักเสบฉับพลันตามข้อ 1. จะหายเองได้แค่ 10 – 15 % เท่านั้น ส่วนใหญ่จะเรื้อรังต่อครับ กรณีที่จะบอกว่าเรื้อรังให้ติดตามดูไวรัสบีจนครบ 6 เดือน จึงตัดสินใจว่าไม่หายเองได้ ต้องพิจารณาติดตาม และรักษาต่อไปครับ อาจหายขาดได้มากกว่าถ้ามีปัจจัยดังนี้ครับ

– เพศหญิง- อายุน้อย- ติดต่อวิธีอื่น แบบที่ไม่ได้รับเลือดมาก ๆ หรือ โดยเข็มปนเปื้อนเลือด

– ชาว Caucasians, Hispatnic- ไม่มีไวรัสบี หรือ เอดส์ร่วมด้วย- ไม่ดื่มเหล้า

: ถ้ามีปัจจัยเหล่านี้โอกาสเรื้อรัง (ไม่หายขาด) จะลดลงเหลือ เพียง 40 – 50 %

3. ตับแข็ง ( Cirrhosis ) พบได้ 20-25 % พบว่าตั้งแต่รับเชื้อผ่านไป 10-29 ปี จะมีตับแข็ง (cirrhosis) ถึง 35%

( อาการของตับแข็งได้แก่ กล้ามเนื้อฝ่อ เป็นหมัน เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ต่อมน้ำลายโต เส้นเลือดฝาด ตับวาย ตับเสื่อม ท้องมานโต)

4. แบบมีอาการทางสมอง หรือ ระบบเลือด ติดเชื้อง่าย ท้องมาน พบได้ 1 – 5 % เป็นจากตับแข็ง และ 5 – 10 % เกิดจากตับวายในภาวะตับอักเสบฉับพลันที่มีอาการ

5. มะเร็งตับ ประมาณ 29 – 30 ปี หลังรับเชื้อ เมื่อเป็นตับแข็งแล้วมีโอกาสเป็นมะเร็ง 0 – 3 %/ ปี คือเฉลี่ย 5-10 % และหลัง 10 ปีผ่านไป มีโอกาสเป็นมะเร็งตับถึง 40 % แทบทุกรายที่เป็นมะเร็งตับมักผ่านภาวะตับแข็งมาก่อน

ถ้าประมาณการแล้ว สรุปคือไวรัสซีจะมีการทำนายการเกิดปัญหา แน่นอนกว่าไวรัสบี คือ หลังพบเชื้อประมาณ 10 ปี จะอักเสบ หลังอักเสบ 10 ปี จะเกิดตับแข็ง หลังตับแข็งแล้ว 10 ปีต่อมาจะเกิดมะเร็งตามมา ขณะที่ไวรัสบีไม่ค่อยแน่นอน และ อาจเกิดมะเร็งได้แม้ไม่มีอักเสบ หรือ ตับแข็งมาก่อน

โดยการเกิดปัญหาเร็วหรือช้า (Predict progression) ขึ้นกับ

1. อายุ และ ระยะเวลาการรับเชื้อเข้าไป (duration ของโรค)

2. ถ้าดื่มเหล้าร่วมด้วย จะทรุดเร็วมาก ๆ ในไวรัสซี ( ทวีคูณ ) ไม่เหมือนไวรัสบีที่เป็นแค่บวกเสริมเข้าไป ( additive ) มีรายงานบุหรี่ด้วย

3. ชนิดของเชื้อไวรัส (Genotype ส่วนใหญ่ไม่เป็นปัญหานี้ชัดนัก มีรายงานว่าเป็นมาก, เร็วกว่าใน 1b )

4. ติดเชื้อไวรัสบี หรือ เอดส์ร่วมด้วย รวมทั้งโรคตับอื่นเช่น โรคเหล็กคั่งในตับ โรคไขมันคั่งในตับ พยาธิที่ชื่อ schistosomiasis ที่พบน้อยมากในคนไทย

5. เชื้อชาติ ? ไทยเร็วกว่า ? เพศชายจะแย่เร็วกว่า กรรมพันธ์

6. ไม่เกี่ยวกับปริมาณไวรัส ( viral load )

5. ควรเช็คเลือดได้ ที่ไหนดี

ตอบ การเช็คเลือด กระทำได้โดยไม่ต้องอดอาหารก่อน อาจต้องเช็คในคนที่มีความเสี่ยง แม้ไม่มีการอักเสบของตับ เพราะอาจเป็นพาหะแบบไม่มีการอักเสบ ยิ่งไปกว่านั้นยังมีรายงานการอักเสบของตับ เกิดตับแข็งต่อมาได้แม้ผลเลือดบอกว่าไม่มีการอักเสบด้วย, การบริจาคเลือด ก็จะมีการตรวจเช็คเลือด ว่ามีปัญหาตับอักเสบซี หรือไม่อยู่แล้ว อาจสอบถามประวัติการตรวจเช็คย้อนหลังจากแพทย์ ได้

6. ผมจะรับวัคซีนป้องกันโรคนี้ ได้หรือไม่

ตอบ ปัจจุบันไม่มีวัคซีนป้องกันโรคนี้ครับ ให้หลีกเลี่ยงการติดต่อตามที่แนะนำในข้อ 2 และ 3 ครับ

7. ผมจะรู้ได้อย่างไรว่าเป็นไวรัสตับอักเสบซีอยู่

ตอบ จริง ๆ แล้วการติดเชื้อมักไม่ค่อยมีอาการใด ๆ เตือนเลย อาจมีไวรัสเรื้อรังอยู่ในตัวเลยก็ได้ ปกติแล้วกรณีไวรัสตับอักเสบแบบฉับพลันเท่านั้น จึงจะมีลักษณะอาการเฉพาะ คือ จะนำด้วยอาการคล้ายไข้หวัด คือ อ่อนเพลีย มีไข้ ปวดเมื่อย ตามตัว แต่อาการพวกนี้จะลดลงไป ตามด้วยตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะเข้มขึ้น ซึ่งอาจไม่ชัดเจนนัก การเกิดปัญหาอักเสบฉับพลัน พบเพียงแค่ 10 % ไม่มีอาการถึง 90 % จึงต้องตรวจโดยแพทย์ หรือตรวจทางผลปฏิบัติการ โดยเจาะตรวจเลือดเช็ค (Anti HCV)

8. ถ้าเลือด AntiHCV เป็นบวก หรือ ลบ บอกว่ามี หรือไม่มีเชื้อได้แน่นอนมากขนาดไหน

ตอบ ผลเลือดของไวรัสนี้ที่ชื่อว่า AntiHCV ถ้าเป็นเหมือนการตรวจเลือดทั่วไปคล้ายกับว่ามีภูมิแล้ว แต่ที่จริงบอกเพียงว่ามีเชื้อนี้มาก่อน หรือ ใช้บอกว่ามีการเชื้อนี้ นั่นเอง (คนที่ติดเชื้อ แล้วหายได้เอง จะมีตัวไวรัสโดยการตรวจนับ RNA ในเลือด เป็นลบคือไม่พบเลย ( HCV RNA qualitative เป็นลบ) )

– แต่ก่อนวินิจฉัยว่าเป็นเชื้อนี้จริง ต้องระวังว่าการตรวจนี้มี AntiHCV บวกหลอกได้ กรณีไม่มีความเสี่ยงเลย หรือ มีร่องรอยของโรคภูมิต้านทานอื่น หรือ ตัวอักเสบจากภูมิต้านทาน อาจต้องตรวจดูว่ามีไวรัสในเลือดหรือไม่ (HCV RNA qualitative) เพื่อยืนยันว่ามีโรคนี้จริง และทำนองกลับกัน กรณีมีโรคของภูมิต้านทานต่ำ หรือ โรคไต อาจต้องใช้วิธีตรวจดูไวรัส แทนการตรวจ AntiHCV เพราะการตรวจภูมิ (antiHCV) มีลบหลอกได้ง่าย, มีอีกกรณีหนึ่งคือการตรวจไวรัสซีในคนที่มีตับอักเสบฉับพลัน พบว่ามีภูมิ AntiHCV ขึ้นช่วยในการวินิจฉัยเพียง 50 – 70 % เท่านั้น อาจต้องรอให้ติดเชื้อผ่านไป 3 เดือน แล้วตรวจซ้ำ (ผล 90 %)

9. ผมเป็นไวรัสตับอักเสบซีฉับพลัน เห็นหมอให้แต่วิตามินรักษา

ตอบ จริง ๆ แล้วไวรัสตับอักเสบซี เมื่ออักเสบฉับพลันมักจะอาการน้อย หรือไม่มีอาการ แต่ก็มีรายงานถึงตับวายได้เช่นกัน ควรคิดถึงการอักเสบฉับพลันจากสาเหตุอื่น ๆ ก่อนเช่น ไวรัส เอ บี ดี จากไข้เลือดออก ไข้รากสาด โรคเม็ดเลือดขาวผิดปกติ ภาวะตับขาดเลือด โรคหัวใจที่มีผลต่อตับ หรือ อักเสบจากยา หรือ เหล้า การศึกษาให้ยากระตุ้นภูมิฉีดรักษา (Interferon) (ขนาด 5 – 10 MU วันละครั้ง 8-12 สัปดาห์ อาจเริ่มหลังมีการอักเสบฉับพลัน 2-4 สัปดาห์ เพื่อให้โอกาสหายเอง ต่อด้วย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ จนครบ 24 – 52 สัปดาห์ ได้ผล 37 – 100 % แนวโน้มให้ Peg.IFN อย่างเดียวแทน 4-6 เดือน) มีการศึกษาน้อย แม้บางการศึกษาสนับสนุนว่าได้ผลดี ปัจจุบันก็ถือว่ายังไม่เป็นมาตรฐานในการรักษา อาจรอให้หายเอง โดยให้วิตามิน และระวังภาวะแทรกซ้อนแทนการให้ยารักษาไวรัสโดยตรง หลังหายอักเสบแล้วควรรอดูว่าหายเองได้ไหมประมาณ 6 เดือนหลังการอักเสบครับ (พบว่าหายเองได้ 15 – 20 %)

10. ผมเป็นเอดส์ร่วมด้วย ทำอย่างไรดี

ตอบ พบว่าเนื่องจากโรคทั้งคู่ติดต่อในทางใกล้เคียงกันคือ รับเลือด ฉีดยาเสพติด มีเพศสัมพันธ์ จึงพบร่วมกันได้บ่อย พบว่าการมีโรคเอดส์ร่วมด้วยทำให้เกิดการแย่ลงของไวรัสซีได้เร็ว จึงควรรักษาไวรัสซีไปด้วย ปัจจุบันพบว่าการให้ยากระตุ้นภูมิตัวใหม่ (Peg.IFN.) ร่วมกับยากิน (Ribavirin) ได้ผลดีกว่าการใช้ยากระตุ้นภูมิตัวเก่า (IFN.) ผลการศึกษาในการรักษายังมีน้อย ปัญหาคืออาจมีข้อห้ามในการให้การรักษา ให้ดูข้อห้ามการรักษาในข้อ 16. ครับ และต้องระวังโรคกรดเป็นเลือดแทรกซ้อนซึ่งพบได้ในผู้ป่วยเอดส์นี้ได้

11. ผมเป็นไวรัสตับอักเสบจากไวรัสซีเรื้อรังอยู่ จะให้ปฏิบัติตัวอย่างไร

ตอบ ปกติแล้ว การอักเสบเรื้อรัง มักมีปัญหาการอักเสบมากขึ้น เป็น ๆ หาย ๆ โดยที่ ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการก็ได้ จึงควรได้รับการตรวจเช็คกับแพทย์ อย่างสม่ำเสมอ และควรได้รับการตรวจ อุลตราซาวน์ ดูตับ ทุก 3, 6 ถึง 12 เดือนเพื่อค้นหามะเร็งตับ กรณีที่มีการอักเสบไม่ดีขึ้น (โดยดูที่ enzyme ตับสูงขึ้น) ใน 6 เดือน (ถ้าเพิ่งพบการอักเสบ อาจรอให้ครบ 6 เดือนก่อน เพราะอาจหายเองได้ โดยไม่ต้องรักษา 10-15 %) หลังจากไม่สามารถหายเองได้แล้ว แพทย์อาจพิจารณาให้ยาเพื่อกำจัดไวรัสโดยตรง

12. ผมมีเอนไซม์ในตับขึ้นแค่เล็กน้อย หรือ ผมไม่อักเสบเลย ทำไมหมอให้ผมเจาะตับเพื่อพิจารณารักษา

ตอบ พบว่าในผู้ป่วยที่อักเสบเพียงเล็กน้อย (พบมี 40 %) หรือ แทบไม่อักเสบเลย (พบมี 30 %) อาจเป็นไปได้ว่าไม่อักเสบเป็นอย่างนี้ตลอดไป หรือ มีการอักเสบ แบบอักเสบแอบแฝง สลับอักเสบขึ้น ๆ ลง ๆ โดยขณะที่เราเช็คเลือดค่าการอักเสบไม่สูงก็ได้ (ไม่เหมือนกับไวรัสตับอักเสบตัวอื่นที่มักอักเสบค่าเลขเดียวกันสม่ำเสมอ ไม่สูง ๆ ต่ำ ๆ แบบไวรัสซี) ส่วนใหญ่พบว่าชิ้นเนื้อตับมักอักเสบแค่เล็กน้อย แต่พบว่าบางรายเมื่อเจาะตับมาแล้วมีการอักเสบอยู่มากก็เป็นได้ รวมทั้งมีตับแข็งได้ด้วย

กรณีแพทย์สงสัยอาจพิจารณาให้เจาะตับ ซึ่งนอกจากบอกถึงว่าอักเสบรุนแรงขนาดไหนแล้ว ยังบอกว่าตับอักเสบเป็นจากไวรัสซีจริงหรือไม่, มีตับแข็งแล้วหรือยัง และ ให้ยาได้เหมาะสมอีกด้วย เช่นถ้ามีชิ้นเนื้อเริ่มมีส่วนของพังผืด (portal หรือ bridging fibrosis) และ มีการอักเสบระดับปานกลาง (moderate inflammation) หรือมีการตายของตับ (necrosis) น่าจะให้การรักษาแม้ผลเลือดดูว่าปกติก็ตาม

ระยะหลังมีผู้เสนอว่าถ้ามีเกณฑ์การตอบสนองยาว่าอาจรักษาหายดี เช่นเป็นไวรัสชนิด genotype 2 หรือ 3, , ผู้ป่วยต้องการรักษา โดยเฉพาะมีจำนวนไวรัส RNA >50 IU/ml คือมีแนวโน้มว่ามีการตอบสนองการรักษาดี อาจพิจารณารักษา ทั้งนี้ต้องดูข้อห้ามเพราะอาจมีผลข้างเคียงจากการรักษา หรือ โรคร่วมของผู้ป่วยด้วย ปัจจุบันผลการศึกษาคนที่ไม่อักเสบจากผลเลือดยังไม่สมบูรณ์ ไม่สามารถสรุปได้

13. ผมเป็นพาหะของโรค โดยไม่มีอาการ จำเป็นต้องตรวจเช็คอีกหรือไม่ และต้องดูแลตัวเองอย่างไร

ตอบ พบว่าพาหะของโรค อาจมีปัญหาการเกิดการอักเสบเป็น ๆ หาย ๆ หรือ เกิดอักเสบแบบเรื้อรังสูงขึ้นมาได้โดยไม่มีอาการใด ๆ หรือเกิดมะเร็งตับได้ในบางราย (ในไวรัสซีแทบไม่มีการเกิดมะเร็งเลยถ้าไม่อักเสบเรื้อรัง หรือ ตับแข็งมาก่อน ไม่เหมือนไวรัสบีที่อาจเกิดมะเร็งแม้ไม่อักเสบใด ๆ ได้) โดยไม่มีอาการมากก่อน และดังกล่าวแล้วว่าถ้าปัจจัยหลาย ๆ อย่างเหมาะสมอาจต้องพิจารณารักษา หรือ เจาะตับประกอบการรักษา ให้ดูที่หัวข้อก่อนนี้ประกอบครับ

จึงควรตรวจเช็คกับแพทย์ ทุก 3 – 6 – 12 เดือนเช่นกัน โดยเฉพาะ ในรายที่มีโรคประจำตัวอยู่เดิม

การปฏิบัติตัว ควรหลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อตับ การทำงานหนักหักโหม อดนอน หลีกเลี่ยงยากดภูมิต้านทาน เช่นยากลุ่ม steroid, และต้องงดดื่มเหล้าร่วมด้วย, ทุกคนที่เป็นควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอ และ บี ให้ดูข้อการปฏิบัติตัวในข้อสุดท้ายประกอบ

14. ผมเป็นตับแข็งแล้ว และมีไวรัสซีด้วยทำไม หมอไม่ได้แนะนำให้รักษาใด ๆ

ตอบ ปัจจุบันยาฉีดกระตุ้นภูมิตามที่บอกผลข้างเคียงต่อระบบเลือด จึงต้องดูแลอย่างใกล้ชิดโดยแพทย์ขณะรักษาโรคนี้

กรณีตับแข็งจนเข้าระยะการทำงานของตับเสื่อมเช่น บวม มีน้ำในท้อง หรือ มีอาการสมอง ไม่ควรรักษาด้วยการฉีดยานี้ครับ อาจทำให้ติดเชื้อ หรือ เลือดออกจนแย่ลงมากได้จากการรักษา รวมทั้งผลการรักษาก็ต่ำมากด้วย โดยควรพิจารณาเปลี่ยนตับ หรือให้ยารับประทานบำรุงรักษาตับแข็ง มากกว่าการรักษาด้วยยาฉีดนี้ คือไม่รักษาไวรัสซีใด ๆ เลย แต่รักษาเฉพาะภาวะตับแข็ง ให้อ่านข้อมูลเรื่องตับแข็งในบทความถัดไปประกอบด้วยครับ ระยะหลังมีรายงานการให้ยา silmycetin อาจชะลอการเกิดปัญหาตับแข็งให้ช้าลงได้ อาจลองให้ยานี้แต่ไม่ได้เป็นการรักษาให้หาย เพียงประทังอาการให้ชะลอลง

15. มีการอักเสบของตับ และ พบมีไวรัสซี ผมเป็นจากไวรัสซีจริงเหรอ ไวรัสซีไม่อักเสบได้ไหม เป็นการอักเสบจากสาเหตุอื่นได้หรือเปล่า

ตอบ กรณีมีการอักเสบของตับ อาจไม่ใช่จากไวรัสซีก็ได้

: ถ้าอักเสบให้ค้นหา หรือคิดถึงเรื่องอื่นก่อน ถ้าเกิดจากไวรัสซี ให้พิจารณารักษา (ตรวจนับไวรัส โดยนับ RNA หรือเจาะตับ ( Biopsy)) สาเหตุที่ทำให้เกิดการอักเสบของตับในคนไทยได้แก่

1.เหล้า ยา เห็ดมีพิษ แกงขี้เหล็ก

2.ไวรัสอื่น โรคเอดส์ วัณโรค

3.แบคทีเรีย ไข้รากสาด ฝีในตับ

4.ไขมันในตับ

5.ภูมิต้านทานตับ

6.หัวใจวาย ช๊อค เส้นเลือดอุดตันในตับ (Budd Chiari)

7.นิ่ว โรคท่อน้ำดี มะเร็ง

8.เหล็ก, ทองแดง, ปัญหาเอนไซม์ อัลฟาร์ทริบซิน

16. การรักษาไวรัสซีมีอะไรบ้าง ผลข้างเคียงของยา และ ข้อห้ามการใช้ยารักษามีอะไร

ตอบ 16.1 การรักษาไวรัสซีปัจจุบัน ใช้ยารักษาโดยใช้ยาร่วมกัน 2 ตัวพร้อมกัน (พบว่าปัจจุบันเปลี่ยนการรักษาไปจากที่เคยได้แต่ยาฉีดอย่างเดียวได้ผลน้อยกว่าให้ยา 2 ตัวร่วมกัน) ดังนี้

1. ยา interferon กระตุ้นภูมิต้านทาน (Interferon, Pegylated interferon) ซึ่งมีปัญหา คือ

1.1 มีผลข้างเคียงมาก โดยเฉพาะกรณีมีตับแข็งแล้วไม่ควรให้ยากลุ่มนี้ ถ้าไม่ดูแลใกล้ชิดเพราะอาจมีบางรายมีผลข้างเคียงรุนแรงจนเสียชีวิตได้ (อาจต้องเจาะดูชิ้นเนื้อตับก่อนการรักษาด้วยยาตัวนี้)

– สรุปผลข้างเคียงคือ ไข้ เพลีย คลื่นไส้ ผมร่วง โรคซึมเศร้า เม็ดเลือดขาว และ เกล็ดเลือดต่ำลงได้ แต่ถ้าดูแลโดยใกล้ชิดมักไม่มีปัญหามากนัก

1.2 ราคาแพง ตกประมาณ 1 – 4 หมื่นบาทต่อเดือน รวม 6 เดือน ถึง 1 ปี ถ้ารวมกับยากินข้อ 2 รวมค่าใช้จ่ายประมาณ 2 ถึง 6 แสนบาท ต่อการรักษาชุดหนึ่ง (ประมาณ 150,000 ถึง 300,000 บาท ถ้ารักษา 6 เดือน หรือ 300,000 ถึง 600,000 บาท ถ้ารักษา 1 ปี)

1.3 ต้องฉีดยาทำให้เจ็บตัว

1.4 ช่วงที่ฉีดยารักษา การเดินทางไปต่างประเทศลำบากเพราะต้องพกยาฉีดไปด้วย, ถ้าฉีดยาเองไม่ได้ต้องหาคนช่วยฉีดตลอดการรักษา

1.5 ผลที่ได้ไม่ใช่ทุกคนที่ได้ผล การให้ Peg.IFN ร่วมกับยาทาน Ribavirin ได้ผลในไวรัสชนิด 1 , ชนิด non-1 เป็น 40-51% (48 อาทิตย์) และ 73-77 % (24 อาทิตย์) ตามลำดับ

2. ยา Ribavirin ราคาค่อนข้างแพงมาก เป็นยาระงับไวรัส ไม่ให้แบ่งตัว และเป็นยาใหม่ที่ไม่แนะนำในหญิงที่วางแผนว่าจะตั้งครรภ์ หรือ ให้นมบุตร ปัญหาที่เกิดจากยานี้คือ

1.1 เม็ดเลือดแดงแตกง่ายขึ้น จำเป็นต้องเฝ้าตรวจเช็คเลือดบ่อย ๆ ในช่วงแรก อาจทุก 2 อาทิตย์ ช่วงหลัง ๆ จึงทุก 6 -8 อาทิตย์ พบว่าหยุดยามักหายกลับมาปกติใน 4 – 8 อาทิตย์ แล้วให้ยาต่อได้ เป็นส่วนใหญ่

1.2 บางคนแพ้ยา และ มีรายงานปัญหาระบบการหายใจ ในผู้ป่วยมีอาการมาก หรือ ป่วยหนักอยู่

16.2 ข้อห้ามในการใช้ยานี้

-เป็นตับแข็งไปแล้ว จึงควรเจาะตับก่อนรักษา

-แพ้ยานี้ (ส่วนใหญ่ไม่เคยได้ยานี้มาก่อน เพราะเป็นยาใหม่)

-มีปัญหาเม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด เม็ดเลือดแดงก่อนการรักษา

-กำลังมีบุตร หรือ ต้องคุมกำเนิด ระหว่างรักษา และ หลังรักษาไปแล้ว 6 เดือนด้วย ทั้งผู้ชาย และ ผู้หญิง

-มีโรคภูมิต้านทาน โดยเฉพาะ โรค SLE (โรคพุ่มพวง)

-กรณีมีโรคซึมเศร้าอยู่เดิม จะกำเริบได้

-ต้องยอมรับปัญหาผมร่วงได้ 20 % แต่สามารถหายกลับมาหลังรักษา

-ห้ามให้ในโรคไทรอยด์ และ โรคไตที่มีความเสื่อมของไต Cr.Cl < 50 cc./min

-มีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่าย โรคทาลัสซีเมียอยู่เดิม โรคหัวใจอยู่เดิมต้องปรึกษาแพทย์

-โรคภูมิต้านทานต่อตับตัวเอง (autoimmune hepatitis)

17. ผมต้องรักษาไวรัสซี ไปกี่เดือน ทำไมบางคนว่า 6 เดือน บ้างว่า 12 เดือน และได้ผลดีมากแค่ไหน หายทุกรายหรือไม่

ตอบ A. ระยะเวลาการรักษา **** กรณีรักษาด้วย interferon เก่า **** ร่วมกับยากิน ribavirin

-สามารถให้การรักษา เพียง 6 เดือนได้ใน คนที่มีข้อบอกว่าผลการรักษาสั้นได้ผลดี คือ เป็นไวรัสซีชนิดอื่นที่ไม่ใช่ชนิดที่ 1 (กรณีเป็นชนิดที่ 1 ควรรักษา 12 เดือน และควรให้ยา Ribavirin ขนาดสูง (1000 –1200 mg ขณะที่ปกติให้ 800 mg.)) และควรมี 3 ข้อใน

1. อายุ น้อยกว่า 402. เป็นเพศหญิง

3. ยังไม่เป็นตับแข็ง ( cirrhosis ) (ควรไม่มีชิ้นเนื้อบอกว่าเริ่มเป็นตับแข็ง ( portal fibrosis) ด้วยยิ่งดีมากขึ้น)

4. มีปริมาณไวรัส Viral RNA น้อยกว่า 2 – 3.5 ล้าน copies/ซีซี (หรือ มิลลิลิตร)

5. ชนิดของไวรัส โดยการส่งตรวจ Genotype ของไวรัส ซี เป็นชนิดที่ไม่ใช่แบบชนิด 1 (คือเป็น G 2 หรือ G 3) และโชคดีด้วยที่คนไทยมักเป็นชนิด 3 และ 6

– หรือ หลังรักษาไป 3 เดือนไม่ตอบสนองเลย ก็ควรพิจารณาเลิกการรักษา (โดยนับไวรัสด้วยวิธี quantitative RNA assay ว่าเหลือไวรัสต่ำกว่า 50 IU/cc หรือไม่ (หรือดูการลดลงของไวรัส มากกว่า 2 log ที่ 3-6 เดือน) ที่ 6 เดือนหลังการรักษา)

•ผลยานี้ ทำให้ดีขึ้น หรือหายขาดเพียง 40 – 60 % (ไวรัสยีนชนิด 1 ใช้ยาฉีดรุ่นใหม่ 48 อาทิตย์ ผล 34-57 % ขณะที่ชนิด 2 หรือ 3 รักษา 24 อาทิตย์ ได้ผล 64-85 %) เท่านั้น คือรักษาไปอาจไม่ได้ผลทุกราย ซึ่งแพทย์จะพิจารณารักษาในรายที่มีแนวโน้มว่าจะตอบสนองต่อยาได้ดีเท่านั้น จึงจะได้ผลดีมากขึ้น

•บ้างว่าการรักษาแม้ไม่ได้ผล แต่อาจทำให้การเกิดมะเร็งตับแทรกซ้อนลดลงกว่าปกติ ปัจจุบันยังเป็นที่ถกเถียงกันเรื่องนี้กันอยู่

ข้อควรระวังในการใช้ยา

-ไม่ควรให้ ยาทั้งคู่นี้ ในผู้หญิงที่วางแผนจะมีลูก หรือให้นมบุตร, ไม่สามารถให้ยา รับยา ติดตามการรักษาระยะยาวลำบาก หรือ อาจไม่มีเงินค่ารักษา

-ไม่ควรให้ ยาคู่นี้ใน: คนที่เสี่ยงต่อผลข้างเคียงยา Interferon เช่น มีเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นตับแข็งไปแล้ว เป็นโรคภูมิต้านทานตัวเองอยู่ เช่นโรค SLE หรือ เคยมีปัญหาทางจิต, วางแผนว่าอาจต้องเปลี่ยนอวัยวะ (ตับ, ไต) หรือ รับยากดภูมิต้านทานต่อ, ปัญหาพกเข็มฉีดยาไม่ได้ หรือหาที่ฉีดยาลำบาก เช่นเดินทางไปต่างประเทศบ่อย ในช่วงที่รับยา 6 – 12 เดือนนี้

-พบว่ามีถึง 10 – 14 % จำเป็นต้องหยุดการรักษาไป เพราะเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาครับ บางคนสามารถลดยา แล้ว กลับมาใช้ยาได้ใหม่

B. กรณีรักษาด้วย **** ยาฉีดตัวใหม่ Pegylated interferon ร่วมกับ ยากิน Ribavirin ****

-พบว่าจะรักษา 6 เดือน (24 อาทิตย์) ในคนที่มีชนิดของไวรัส (genotype) เป็นชนิดอื่นที่ไม่ใช่ชนิดที่ 1 (ไม่ใช่ genotype 1 ปัจจุบันเฉพาะชนิด 2 และ 3 ไม่รวมชนิด 4 และ 6) ขณะที่ genotype ชนิด 1, 4 และ 6 ต้องให้การรักษานานถึง 12 เดือน (48 อาทิตย์) โดยถ้าปริมาณไวรัสน้อยโอกาสหายจะมากกว่า

-กรณีรักษาไป 12 อาทิตย์แล้วนับไวรัสพบว่าไม่ลดน้อยลงเลย (ควรน้อยลงมากกว่า log 2) ควรหยุดยาก่อนรักษาครบ เพราะแสดงว่าไม่ได้ผลใด ๆ แล้ว (ผลแค่ 5 %) การรักษาต่อเนื่องให้ครบไปก็มักไม่ได้ผล จึงควรหยุดการรักษาได้เลย (หรือ เรียกว่ายอมแพ้)

ข้อควรระวังในการใช้ยา

– พบว่ามีถึง 10 – 14 % จำเป็นต้องหยุดการรักษาไป เพราะเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาครับ บางคนสามารถลดยา แล้ว กลับมาใช้ยาได้ใหม่

18. คำถาม : อยากทราบรายละเอียดค่ายาในการรักษาไวรัสตับอักเสบซี รวมถึงระยะเวลาในการรักษา

ตอบ : ปัจจุบันการรักษาตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสซี ที่ถือว่าเป็นการรักษามาตรฐาน คือ การฉีดยา Interferon ขนาด 3 ล้าน เข้าชั้นใต้ผิวหนัง 3 ครั้งต่ออาทิตย์ หรือใช้ยาไวรัสชนิดออกฤทธิ์นาน Peg. Interferon ฉีดอาทิตย์ละครั้ง

+ ร่วมกับยากินยาไรบาไวริน ขนาด 800 ถึง 1,200 มิลลิกรัมต่อวัน ทุกวัน

-เป็นระยะเวลานาน 24 สัปดาห์ (6 เดือน) หรือ 48 สัปดาห์ (12 เดือน) ดูวิธีพิจารณารักษาว่านานเท่าไร ดูที่ข้อ 17.

-ซึ่งราคายาทั้ง 2 ตัวนี้แพงมาก ตกประมาณ 150,000 ถึง 300,000 บาท ถ้ารักษา 6 เดือน หรือ

300,000 ถึง 600,000 บาท ถ้ารักษา 1 ปี

-นอกจากนี้ยังมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก แต่ถ้าไม่รักษาต้องเสี่ยงตับอักเสบ ตับวาย และ มะเร็ง จึงต้องชั่งใจ คิดข้อดีข้อเสียให้ดี จึงแนะนำให้ได้รับการตรวจรักษากับแพทย์เฉพาะทาง จะดีกว่าครับ ซึ่งคงประมาณค่ารักษาให้ได้ชัดเจนกว่านี้ด้วยครับ

19. สรุปการปฎิบัติตัว ให้ฟังอีกครั้งครับ

•ควรหลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อตับ

•การทำงานหนักหักโหม อดนอน , การออกกำลังกายแล้วทำให้ร่างกายสดชื่นไม่มีผลต่อตับอักเสบซีครับ แต่ไม่ควรหักโหมจนอ่อนเพลีย

•หลีกเลี่ยงยากดภูมิต้านทาน เช่นยากลุ่ม steroid

•และต้องงดดื่มเหล้าร่วมด้วย ไม่ว่าเหล้าอ่อนขนาดไหน แม้แต่ไวน์ก็ไม่ควรดื่มครับ เพราะพบว่าไวรัสซีถ้าดื่มแม้เล็กน้อยตับก็อักเสบ เกิดตับแข็ง และ มะเร็งอย่างรวดเร็วครับ ต้องงดเด็ดขาด

•ระวังอาหาร หรือยาสมุนไพรที่ไม่ทราบผลข้างเคียงแน่นอนที่อาจมีผลต่อภูมิต้านทาน ผลต่อตับอักเสบมากขึ้นโดยตรง หรือ การติดเชื้อในร่างกายแทรกซ้อนง่ายขึ้นได้

•ทุกคนที่เป็นควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอ และ บี

•มีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ ปัสสาวะเข้มขี้น อ่อนเพลีย ท้องโตขึ้น ปวดท้อง ซึมลง จ้ำเลือดตามตัว ควรปรึกษาแพทย์

•นำญาติคือ พ่อแม่ พี่น้อง และ สามีหรือภรรยามาเช็ค ระวังการติดต่อไปยังญาติคนอื่น การอยู่ร่วมกันไม่ติดครับ เพียงระวัง มีดโดน ตุ้มหู ที่โกนหนวด แปรงสีฟัน อย่าไว้ปะปนไม่ให้คนอื่นเผลอไปใช้ เท่านั้นเอง ส่วนการติดต่อไปยังสามีภรรยาน้อยมาก แนะนำให้ใช้ถุงยางอนามัย จะดีกว่าครับ กรณีสามีภรรยา ดูข้อ 3 เพิ่มเติมครับ

20. การนัดตรวจขณะรักษาไวรัสซี

ตอบ เนื่องจากปัญหาผลข้างเคียงที่กล่าว ถ้ามีการตรวจเช็คซักถามสม่ำเสมอ จะทำให้มีผลข้างเคียงน้อยลง หรือ ไม่เกิดผลข้างเคียงได้ การนัดตรวจจึงทำดังนี้ครับ

: ในช่วง 2 – 3 เดือนแรก จะนัดและเจาะเลือดทุก 1-2 อาทิตย์ครับ

: ในช่วง 3 – 12 เดือนหลัง จะนัดและเจาะเลือดทุก 2-4 อาทิตย์ครับ

ระหว่างการตรวจอาจมีการตรวจเลือดดูไทรอยด์ หรือ นับไวรัสซีร่วมด้วยครับ ซึ่งการตรวจเลือดจะใช้ค่าใช้จ่ายสูงมาก โดยส่วนใหญ่จะตรวจทุกราย 1 ถึง 2 ครั้งครับ

-ต้องนับไวรัสเมื่อรักษาไป 12 อาทิตย์ เพื่อดูว่าได้ผลหรือไม่ ถ้าไม่ได้ผล (นับแล้วไวรัสไม่น้อยกว่า log 2) ให้หยุดยา

-นับไวรัสดูผลการรักษาเมื่อให้ยาครบสิ้นสุดการรักษา และ หลังรักษา 24 สัปดาห์ เพื่อดูว่าหายขาด หรือ ไม่

21. หลังรักษาหายแล้ว มักหายขาดดีตลอดไปใช่ไหม ยังมีไวรัสอยู่ในตัวไหม

ตอบ การรักษาไวรัสซีแล้วหายพบว่าจะหายขาดไม่มีไวรัสซีอีกเลยในกระแสเลือด ถึง 85 % ของผู้ป่วยที่หาย คือแทบทุกรายหายขาด แต่ต้องดูว่าหายขาดเช่นนี้หรือไม่ โดยนับไวรัสซ้ำที่ 6 เดือนครับ และ เนื่องจาก 15 % จะกลับมามีไวรัสซีได้อีก จึงควรนับไวรัสซ้ำทุก 6 เดือน