Day: May 10, 2019

น.พ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ การดื่มแอลกอฮอล์ไม่ว่าจะเป็นเบียร์ หรือสุรานั้น อยู่คู่สังคมเรานับเป็นพันปีแล้ว เช่นกันมีการพบการเสียชีวิตของคนสำคัญของโลกจากการดื่มสุรา จนทำให้คนเหล่านั้นแทนที่จะทำประโยชน์แก่โลกเรากลับทำให้เสียชีวิตก่อนวัยที่ควรจะเป็น และโรคตับจากการดื่มสุราก็มีลักษณะแปลกอย่างหนึ่งคือ เมื่อมีอาการแล้วมักมีอาการมากทรุดหนักอย่างรวดเร็ว โดยไม่มีอาการเตือนมาก่อนเลย ลองมาดูข้อมูลคำถามคำตอบเกี่ยวกับโรคหรือภาวะที่เกิดจากการดื่มเหล้า และโรคตับกันครับ 1. เครื่องดื่มที่ประกอบด้วยแอลกอฮอล์นั้นมีหลายประเภท ปกติทางการแพทย์ดูอย่างไรว่ากินแล้วทำลายร่างกายมากหรือน้อย ดื่มเบียร์ ไวน์ เหล้าขาว วิสกี้ ต่างกันอย่างไร ตอบ เครื่องดื่มเบียร์ มีปริมาณแอลกอฮอล์ประมาณ 4 กรัมต่อเบียร์ 100 มิลลิลิตร (หรือ ซีซี) ถ้าเป็นศัพท์ในนักดื่มให้เข้าใจเราจะเรียกว่า 4 ดีกรีครับ ตัวอย่างที่รู้จักดีคือเหล้าขาว 30 ดีกรีก็คือ 30 กรัมต่อ 100 มิลลิลิตรเลยทีเดียว ฉะนั้นการดื่มเบียร์ประมาณ 1 กระป๋อง จะได้รับแอลกอฮอล์ประมาณ 13 กรัม – เครื่องดื่มไวน์ มีปริมาณแอลกอฮอล์ 12 กรัม ต่อไวน์ 100 มิลลิลิตร การรับประทานไวน์ 1 แก้วปกติ (แก้วไวน์) จะได้รับแอลกอฮอล์ประมาณ 12 กรัม – สำหรับเครื่องดื่มที่เป็นวิสกี้นั้น มีปริมาณแอลกอฮอล์ 40 กรัม ต่อวิสกี้ 100 มิลลิลิตร การดื่มวิสกี้ประมาณ 2 ฝา จะให้แอลกอฮอล์ประมาณ 15 กรัม จะเห็นว่าการดื่มด้วยปริมาณมาตรฐานด้านบนดังกล่าวจะได้รับปริมาณแอลกอฮอล์ในระดับใกล้เคียงกัน ในทางการแพทย์ถือว่าการดื่มแอลกอฮอล์ 12 – 15 กรัม เท่ากับปริมาณแอลกอฮอล์ 1 หน่วย ครับ 2. ในทางการแพทย์ ถ้าดื่มอย่างที่กล่าว มากหรือน้อยเท่าไรจึงจะเกิดปัญหาโรคตับแข็ง ตอบ จากการศึกษาพบว่าผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าวันละ 80 กรัมหรือ 5 หน่วย เป็นเวลาไม่ต่ำกว่า 10 ปี สามารถที่จะก่อให้เกิดตับแข็งได้ ผู้ที่บริโภคสุราในปริมาณดังที่กล่าวแล้วมีเพียงร้อยละ 15 – 20 เท่านั้นที่จะเกิดตับแข็ง ในเมืองไทยอาจเป็นเร็ว และมากกว่านี้ โดยปัจจุบันยังไม่มีคำตอบที่ดีพอที่จะอธิบายว่าเพราะเหตุใด ผู้ที่บริโภคแอลกอฮอล์จำนวนมากจึงมิได้เป็นตับแข็ง และขอเตือนนะครับ คนที่ตับแข็งไปแล้วอาจไม่รู้ตัวอยู่ว่าป่วยเพราะจะยังไม่มีอาการใด ๆ จนกว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนแล้วจึงทราบครับ ทางที่ดีควรตรวจเช็คกับแพทย์บ่อย ๆ ว่าเราเกิดปัญหาตับบ้างแล้วหรือยังครับ 3. ผลกระทบของแอลกอฮอล์ที่มีต่อตับ ที่กล่าวว่าตับแข็ง ต้องทานขนาดนั้น ถ้าทานไม่นานอย่างนั้น เป็นโรคตับ อื่น ๆ ได้ไหม มีอะไรบ้าง ตอบ โรคตับพอจะแบ่งออกได้เป็น 3 แบบด้วยกันได้แก่ 1. ไขมันสะสมในตับ (Alcoholic fatty liver) เป็นการเปลี่ยนแปลงในระยะเริ่มต้น จากการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่า มีการสะสมของไขมันโดยเฉพาะอย่างยิ่ง triglyceride เพิ่มขึ้นในเซลล์ตับ ผู้ป่วยในระยะนี้ส่วนใหญ่แล้วมักจะไม่มีอาการใดๆ การตรวจร่างกายอาจพบว่าตับมีขนาดใหญ่ ผิวเรียบ นุ่ม และกด ไม่เจ็บ การตรวจเลือดอาจพบความผิดปกติเล็กน้อย ผู้ป่วยในระยะนี้ถ้าหยุดดื่มสุราตับจะสามารถกลับเป็นปกติโดยไม่มีพยาธิสภาพตกค้างอยู่แต่อย่างใด ในกรณีซึ่งยังดื่มอยู่ก็จะมีการลุกลามของโรคไปในระยะ ที่ 2 2 . ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ (Alcoholic Hepatitis) ในระยะนี้ เป็นระยะซึ่งผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ได้ด้วยอาการหลายแบบ ตั้งแต่ที่มีอาการน้อย เช่น จุกแน่นที่บริเวณชายโครงด้านขวา ไปจนถึงมีอาการรุนแรง เช่น อาการดีซ่าน ไข้สูง หรือมีการเปลี่ยนแปลงทางสติสัมปชัญญะตลอดจนตับวายได้ บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการทางสมอง ได้แก่ อาการสับสน วุ่นวาย หรือ อาจหมดสติได้ ผู้ป่วยในระยะนี้ถ้ามีอาการดีซ่านมาก หรือมีการเสื่อมหน้าที่การทำงานของตับจนอาจเกิดตับวาย จะเป็นกลุ่มผู้ที่มีโอกาสเสียชีวิตได้สูง นอกจากนี้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะขาดสารอาหารและไวตามิน การตรวจร่างกายในระยะนี้มักพบว่าตับจะมีขนาดใหญ่และกดเจ็บ เนื้อของตับเริ่มจะแข็งกว่าระยะแรก การตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการจะพบความผิดปกติของการทำงานของตับได้อย่างชัดเจน ผู้ซึ่งหยุดดื่มเหล้าในระยะนี้ ส่วนใหญ่แล้วมักจะอาการดีขึ้นและอาจกลับเป็นปกติได้ สำหรับผู้ที่ยังดื่มต่อไปอย่างไม่หยุดยั้ง ก็จะมีโอกาสลุกลามเข้าไปสู่ระยะที่ 3 ที่เรียกว่าตับแข็ง การรักษาคือการหยุดดื่มโดยเด็ดขาด และได้รับอาหารและไวตามินเสริมอย่างเพียงพอ ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือตับวาย ต้องได้รับการดูแลรักษาโดยแพทย์ในโรงพยาบาล 3. ตับแข็งจากแอลกอฮอล์ (Alcoholic Cirrhosis) เป็นระยะสุดท้ายที่พบว่ามีผังผืดเกิดขึ้นในเนื้อตับ ทำให้ตับมีลักษณะผิวไม่เรียบ ขรุขระ เป็นก้อน และมีขนาดเล็กลงในระยะสุดท้าย ผู้ป่วยในระยะนี้มักจะมาพบแพทย์ได้ด้วยอาการดีซ่าน ท้องมาน หรืออาเจียนเป็นเลือดสดๆ เนื่องจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารแตก เป็นต้น นอกจากนี้ผู้ที่เป็นตับแข็งยังจะมีโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งของตับเพิ่มขึ้นอีกด้วย ผู้ที่หยุดดื่มในระยะนี้ตับจะมีการเสียหายอย่างถาวร และจะไม่สามารถกลับเป็นตับปกติได้อีก การหยุดดื่มจะช่วยป้องกันมิให้เกิดการเสียหายต่อเนื้อตับเพิ่มขึ้นกว่าที่เป็นอยู่แล้ว แต่คงจะไม่สามารถทำให้ตับกลับดีตามเดิมได้ และการดูแลผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งจากแอลกอฮอล์ไม่แตกต่างจากตับแข็งจากสาเหตุอื่น ๆ การตรวจร่างกายจะพบว่าผู้ป่วยมักมีภาวะทุกขโภชนาการ มีกล้ามเนื้อลีบ มีเส้นเลือดขยายตามผิวหนังในส่วนบริเวณอกและหลัง และริดสีดวงทวาร อาจตรวจพบว่ามีการฝ่อของลูกอัณฑะ และความสามารถทางเพศลงลด การรักษาที่สำคัญของผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ การหยุดดื่มโดยถาวรและรับประทานอาหารที่มีคุณค่า เนื่องจากผู้ป่วยในระยะนี้มักจะอยู่ในภาวะทุกขโภชนา – ให้ดูข้อมูลเพิ่มเติมได้ใน บทความ/บทความสุขภาพ/อายุรแพทย์ “ภาวะตับแข็ง” ครับ – รวมทั้งกรณีมีตับแข็งนาน ๆ มีโอกาสเกิดมะเร็งตับแทรกซ้อนได้ง่ายกว่าคนปกติด้วย 4. ทำไมแต่ละคนบางคนดื่มแล้วไม่ค่อยเป็นอะไร บางคนดื่มแล้วเกิดตับอักเสบ หรือ ตับแข็งได้เร็วกว่า ตอบ ปัจจัยที่ทำให้ตับอักเสบ แต่ละคนไม่เหมือนกัน การเกิดการเมาหรือไม่ไม่เกี่ยวกับการทำลายตับของตัวเองโดยตรงใด ๆ นัก การเกิดตับอักเสบและตับแข็งได้มากหรือน้อยกว่ากัน

1. ท้องเสีย ทำให้ตายได้เชียวหรือ ส่วนใหญ่ ก็หายง่าย ๆ นี่นา ตอบ ปกติท้องเสีย มีตั้งแต่ง่าย ๆ ถ่ายไม่กี่ครั้งก็หายเองได้ ก็จริงอยู่ แต่ผมอยากเตือนว่ามันอาจอันตรายจนเสียชีวิตได้ด้วย โดยต้องแยกโรคร้ายแรงดังนี้ 1.1 ภาวะที่คล้ายว่ามีท้องเสีย แต่จริงๆแล้วเป็นโรคอื่น ที่ทางการแพทย์ไม่ได้จัดอยู่ในภาวะท้องเสีย ก. แยกภาวะเลือดออกทางเดินอาหารก่อน ภาวะนี้ถ่ายมาก แต่ลักษณะอุจจาระที่ออกมาจะดำมาก เหลว คล้ายยาง มะตอย อาจปนกับอุจจาระปกติด้วย ต้องสังเกตให้ดี บางครั้งอาจสีคล้ำคล้ายน้ำตาล ถ้าสังเกตไม่ออกอาจมีกลิ่นเฉพาะ คือคล้ายกลิ่นอุจจาระสุนัขที่กินตับ หรือ เลือด เพราะเลือดที่ออกมาปนกับน้ำย่อยลำไส้ส่วนต้นจะเปลี่ยนสี และ กลิ่นไป – กรณีกินยาบำรุงเลือด อาจถ่ายดำเช่นกัน แต่ไม่มีกลิ่นดังกล่าว และ อุจจาระมักแข็งปกติ – การถ่ายเป็นเลือดเอง หรือ ถ่ายมีมูกเลือด ให้นึกถึงลำไส้มีเนื้อตายเน่า หรือ มีมะเร็ง ก็ถ่ายเป็นเลือดเช่นกัน แต่มักปวดท้องร่วมด้วย ข. โรคที่เกิดหลาย ๆ กลุ่มอาการ โดยมีอาการท้องเสียร่วมด้วย เช่นโรคติดเชื้อจากเชื้อ มีลิออยโดซิส (melioidosis) อาจลักษณะอุจจาระคล้ายอหิวาห์ ก็ได้ เป็นต้น (cholera like) โรคติดเชื้อไข้รากสาด อาจมีท้องเสียไม่มาก แต่มีภาวะไข้สูง และ หมดแรงร่วมด้วยได้ 1.2 โรคติดเชื้อท้องเสีย ที่เกิดปัญหาโรคแทรกซ้อนร่วม ที่อาจถึงแก่ชีวิตได้เช่น 1.2.1 ไตวาย แบบ เม็ดเลือดแดงแตกที่เรียกว่า HUS ได้แก่เชื้อแบคทีเรียบิด (Shigella), เชื้ออีโคไล (EHEC) 1.2.2 มีภาวะข้ออักเสบร่วมด้วย ที่เรียกว่า Reiter เช่นเชื้อไข้รากสาด (Salmonella), เชื้อบิด (Shigella), เชื้อแบคทีเรีย Campylobacter, yersinia 1.2.3 ท้องเสียเกิดจากโรคไทรอยด์ (Thyroid), โรคเยื่อหุ่มหัวใจ (pericarditis), ไตอักเสบ (Glomerulonephitis) ร่วมด้วยเช่น Yersinia เป็นต้น 1.2.4 โรคในช่องท้องเอง หรือ โรคติดเชื้อที่มีอาการหลายระบบ (Systemic Disease เช่นภาวะตับอักเสบ (hepatitis), เชื้อแบคทีเรียที่เรียกว่า Listeriosis, Legionellosis เป็นต้น 1.2.5 ภาวะแบคทีเรียที่กัดกร่อนร่างกาย และ ลำไส้ (Toxic shock), มีการแตกของอวัยวะในร่างกาย หรือ มีฝีในร่างกาย (rupture organ +/– intraabdominal abscess) 1.2.6 โรคภูมิต้านทานต่อลำไส้ตัวเองที่เรียกว่า ulcerative colitits 1.2.7 โรคท้องเสียจากพยาธิ (Parasite) 1.2.8 โรคติดเชื้อในกระแสเลือด หรือ พิษติดเชื้อ ที่มีท้องเสียร่วมด้วย (Sepsis) 1.2.9 ท้องเสียที่เกินอัมพาตร่วมด้วย จากเชื้อ Botulism ที่เป็นข่าวทานหน้อไม้อัดปี๊ป แล้วเข้า ICU กันไงครับ ไหน ๆ พูดเกี่ยวกับท้องเสียที่ไม่ได้เกิดจากติดเชื้อธรรมดาแล้ว ผมจะ ไล่ท้องเสียอื่น ที่ไม่ได้ทำให้เกิดเสียชีวิต แต่เป็นสาเหตุท้องเสียได้เช่นกัน ดังนี้ครับ 1.2.10 สาเหตุท้องเสียที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้ออื่น (Non infectious) เช่น ท้องเสียจากเนื้องอก (Tumor), ท้องเสียจากการฉายแสง (Radiation), ท้องเสียจากอาหาร หรือ แพ้อาหาร ท้องเสียจากยา ท้องเสียจากเบาหวาน ท้องเสียจากอุจจาระแข็งอุดตัน ร่วมทั้งคนแกล้งท้องเสียหลอกหมอ เป็นต้น 2. สาเหตุที่กล่าวมามากมายขนาดนั้น แล้วส่วนใหญ่คนไทยเกิดจากอะไรครับ ตอบ ส่วนใหญ่คนไทยยังคงเกิดจาก อาหารเป็นพิษติดเชื้อ หรือ จากการติดเชื้อลำไส้ใหญ่อักเสบที่เรียกว่าบิด ฉะนั้นถ้าดูแล้ว ไม่มีอาการร่วมที่บอกว่าเป็นโรคอื่น ก็แทบ 95 – 100 % เกิดจากการติดเชื้อ 3. ก็แสดงว่าถ้าเกิดจากติดเชื้อ ทุกคนที่ท้องเสียก็น่าหายด้วยยาฆ่าเชื้อ ใช่หรือเปล่าครับ ตอบ ที่จริงแล้ว การฆ่าเชื้อในลำไส้ของเราเอง มีมากมายหลายอย่าง เรียกว่าแบคทีเรียที่เข้ามาในตัวคนโชคร้าย ทรมานสุด ๆ มักถูกฆ่าตายหมด บางคนบอกว่าโชคร้ายกว่าคน ๆ ที่เชื้อเข้าไปซะอีก สรุปคือจะหายเองได้ โดยไม่ต้องใช้ยาฆ่าเชื้อใด ๆ ครับ การให้ยาฆ่าเชื้อเอง ผู้ป่วยอาจมีผลข้างเคียงจากยาฆ่าเชื้อ หรือ อาจแพ้ยา ทำให้เชื้อดื้อยา กำจัดเชื้อธรรมชาติในลำไส้ ทำให้เชื้อเหล่านี้เองที่เป็นตัวกำจัดเชื้อที่รุนแรงเป็นสาเหตุก่อโรคท้องเสียหายไป ถูกกำจัดช้าลง ทำให้หายลงด้วยครับ ข้อบ่งชี้ในการให้ยาฆ่าเชื้อ คร่าว ๆ มีดังนี้ครับ 3.1. ในการติดเชื้อบางอย่างซึ่งต้องวินิจฉัยโดยแพทย์นะครับ จะหายเร็วกว่าเดิมครับ 3.2. เชื้อที่เรียกว่า C.difficile, E.histolytica, Balantidium coli ซึ่งต้องวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือ ต้องใช้การเพาะเชื้อร่วมด้วย 3.3. ในบางคนที่มีต้นเหตุจาก เชื้อ หรือ สาเหตุที่ทำให้ถ่ายหายช้า

โรคกรดในกระเพาะไหลย้อนสู่หลอดอาหาร (GERD) โรคนี้คือโรคอะไร เกิดจากสาเหตุใด ตอบ เป็นภาวะที่มีน้ำย่อย และ กรดในกระเพาะไหลย้อนไปสู่หลอดอาหาร จนก่อให้เกิดอาการ ในบางรายอาจมีการอักเสบแดง รายรุนแรงมากอาจมีแผล อาจเรื้อรังจนเกิดพังผืด จนหลอดอาหารตีบ หรือ มะเร็งหลอดอาหารแทรกซ้อนได้ด้วย ผู้ป่วยอีกส่วนหนึ่งอาจไหลย้อนจนเกิดสำลัก เสียงแหบไอเรื้อรัง หรือเกิดปัญหาหลอดลม หรือปอดอักเสบ อาการในผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะเป็นกลางดึก หรืออยู่ในท่านอนคอพับ สาเหตุพบว่าในบางคนอาจมีหูรูดที่ส่วนต่อระหว่างหลอดอาหาร และ กระเพาะ เปิดบ่อยกว่าปกติ จนทำให้น้ำย่อยขึ้นมาทำลาย ระคายเคืองหลอดอาหารดังกล่าว บางคนเป็นปัญหาของการเคลื่อนไหวบีบตัวของหลอดอาหาร หรือ กระเพาะบีบตัวผิดปกติ หรือ บางคนเกิดจากไส้เลื่อน คือกระเพาะเลื่อนขึ้นไปในอก ทำให้ไม่มีหูรูดหลอดอาหารก็พบได้ (hiatal hernia) อาการของโรคนี้ เป็นอย่างไร จะรู้ได้อย่างไรว่าเป็นโรคนี้ ตอบ อาจมีอาการใดอาการหนึ่งอาการเดียว หรือ อาจมีหลาย ๆ อาการในที่จะกล่าวดังต่อไปนี้ก็ได้ ได้แก่ ปวดแสบหรือปวดจุกลิ้นปี่(ด้านบนสุดของท้อง) ถ้ามีอาการแสบอก, แน่นอก, เรอเปรี้ยว เกินกว่า 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ อาจเกิดจากภาวะนี้ บางครั้งอาจแสบไปถึงคอ แน่นอก แบบอึดอัด หายใจไม่สะดวก คล้ายโรคหัวใจ หวิว หรือ ปวดแสบอก กลืนลำบาก หรือ ติด กลืนเจ็บ คอเจ็บ ไอ หรือ เสียงแหบเรื้อรัง ไอเรื้อรัง, หอบหืดแบบที่ไม่เคยเป็นมาก่อนตอนเด็ก ๆ หรือ หอบกลางดึก, บางคนมีปอดบวมเรื้อรัง สำลักอาหาร หรือ น้ำ เรอเปรี้ยว เปรี้ยวในคอ แน่นในคอ โรคฟันเรื้อรัง แย่ลง โรคไซนัสเรื้อรัง( sinusitis ) ตื่นมากลางดึก แน่นอก แสบอก หรือ หายใจไม่สะดวก วินิจฉัยโรคนี้ได้อย่างไร? ตอบ ส่วนใหญ่ขึ้นกับอาการ และ การตอบสนองต่อยารักษา มากกว่าการตรวจพิเศษ แพทย์จะทำการตรวจพิเศษให้ถ้า อาการไม่ชัดเจนนัก หรือ มีอาการเตือนโรคมะเร็ง หรือ ภาวะแทรกซ้อน (“alarm” symptoms (เช่น มีเม็ดเลือดขาวต่ำมาก ผอมลง เลือดออก ซีดไม่ทราบสาเหตุ มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็ง หรือ กลืนติด)) ในรายที่ต้องใช้ยานาน ๆ ไม่หายขาด ก็อาจจำเป็นต้องค้นหาสาเหตุ เพื่อพิสูจน์โรคนี้ หรือ แยกโรคอื่น ๆ – แรกสุดจะเป็นการแยกโรคร้ายแรง ที่ไม่ใช่โรคนี้ แต่อาการคล้ายกัน ได้แก่ ผู้ป่วยที่แน่นอกควรแยกโรคหัวใจก่อน – กรณีที่มีอาการที่ไม่แน่ว่าเป็นโรคนี้แน่ ต้องการพิสูจน์โรค หรือ หาโรคแทรกซ็อนโรคนี้ อาจต้องตรวจดังนี้ 4.1 การส่องกล้องตรวจ (Endoscopy) โดยใส่สายที่ยืดหยุ่นได้ดี ขนาดเล็ก ๆ ( small, flexible tube ) ที่มีแสงสว่างตรงปลาย และ มีกล้องขยายภาพถ่ายภาพยนตร์ จะเห็นการอักเสบ, แผล หรือ โรคแทรกซ้อนดังที่กล่าวแล้ว รวมทั้งสามารถเก็บตัดชิ้นเนื้อที่สงสัยได้ด้วย เพื่อแยกโรคมะเร็ง หรือ ความลึกความรุนแรงของการอักเสบ 4.2 การกลืนแป้ง (Barium swallow) โดยการกลืนสารทึบแสง แล้วเอ๊กซเรย์ตรวจ จริง ๆ แล้วการตรวจนี้จะตรวจเฉพาะแผลใหญ่ ๆ หรือ เนื้องอกใหญ่ ๆ ไม่ช่วยตรวจดูการอักเสบตื้น ๆ หรือ ช่วยดูการเคลื่อนไหวผิดปกติของหลอดอาหาร โดยทั่วไปไม่เหมาะสมในการตรวจโรคนี้ 4.3 การตรวจกรดในหลอดอาหาร 24 ชั่วโมง ( 24-hour esophageal pH study ) เป็นวิธีที่ไวที่สุดในการตรวจโรคนี้ โดยการกลื่นสายเล็ก ๆ แล้วปล่อยค้างในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง เพื่อวัดกรด เปรียบเทียบกับอาการ โดยต่อข้อมูลไปในกล่องบันทึกที่เหน็บไว้ที่เอว แล้วไปวิเคราะห์ข้อมูลผ่านทางคอมพิวเตอร์ ดูความถี่ของภาวะสำลักกรดขึ้นมาหลอดอาหาร ว่ามากหรือน้อย นานแค่ไหน สัมพันธ์กับอาการหรือไม่ ส่วนใหญ่มักลองรักษาก่อน แล้วถ้าหายได้ก็เป็นการวินิจฉัยโรคนี้ มากกว่าทำการตรวจวิธีนี้ 4.4 การใช้เครื่องดูการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร (Esophageal manometry) เพื่อดูการบีบตัวของหลอดอาหารโดยใช้เครื่องวัดความดันที่ผนังของหลอดอาหาร จากที่กล่าวแล้วว่าผู้ป่วยส่วนหนึ่งเกิดจากการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารผิดปกติ รวมทั้ง การตรวจการเคลื่อนไหวยังช่วยดูการสำลักการหย่อนของหูรูดด้วย มักทำในรายสงสัยภาวะเคลื่อนไหวผิดปกติ หรือ วางแผนการผ่าตัดเพื่อกำหนดวิธีการผ่าตัดหูรูดได้ถูกต้องขึ้น โรคที่เกิดกับหลอดอาหารอื่นมีอะไรบ้าง อาการดังที่กล่าวในข้อ 2 เช่นจุกคอ แน่นในอก กลืนติด เกิดจากสาเหตุอะไรได้บ้าง ตอบ โรคที่ทำให้เกิดแน่นในอก ขอเน้นย้ำให้แยกโรคในช่องอก คือเอ๊กซเรย์ปอด แยกโรคหัวใจโดยการวิ่งสายพานตรวจให้แน่นอนว่าไม่ใช่โรคในกลุ่มนี้ก่อนนะครับ – อาการจุกในลำคอถ้าเป็นไม่นานเกิน 1 ถึง 2 อาทิตย์ น่าลองรักษาดูก่อน ไม่ควรตรวจหาสาเหตุครับ แค่ซักประวัติและให้ยาก็หายได้ง่ายแล้วครับ ผมจะสรุปว่าเกิดจากสาเหตุอะไรได้บ้าง ทำให้ครบไปเลยครับ แต่อย่าไปเครียดว่าเราเป็นตามที่ไล่ให้ฟังนะครับ เพราะส่วนใหญ่ที่เจอไม่ได้เป็นโรคร้ายแรงอะไรครับ ไล่ให้ครบเพื่อเป็นวิทยาทานนะครับ และจะสรุปการแก้ไขตามสาเหตุดังนี้ครับ อาหารที่บาด เคือง ให้กินอาหารอ่อนข้าวต้ม โจ๊ก พักหนึ่งครับ อาหารเผ็ดเปรี้ยว แต่มักมีโรคหลอดอาหารร่วมด้วย ให้เลี่ยงเผ็ดเปรี้ยว ความรู้สึกไปเอง โรคหลอดอาหารอักเสบ ให้ปฏิบัติตามที่แนะนำใน บทความ โรคกรดย้อนก่อให้หลอดอาหารอักเสบ ที่เขียนในนี้ครับ โรคยาติด ให้ทบทวนดูว่าทานยาผิดอะไรไปบ้าง คราวหน้าทานยาให้ดื่มน้ำตามมาก ๆ หลังทานยาอย่าล้มนอนทันที โรคติดเชื้อเริม ถ้ามีแผลในปากนำมาก่อนให้รีบพบแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยารักษา จะได้ผลเร็วดีถ้ามารักษาตั้งแต่วันแรก ๆ ของการติดเชื้อครับ โรคติดเชื้อรา ให้ทบทวนว่าเราปัสสาวะบ่อยมานานหรือเปล่า หรือ กินยาฆ่าเชื้อนานเกินไป ให้รีบพบแพทย์เพื่อปรับเปลี่ยนยาครับ โรคหลอดอาหารอักเสบจากยากลุ่มแอสไพริน แก้ข้อแก้กระดูก ให้เลี่ยงยานี้ แล้วรีบรับยารักษาหลอดอาหารครับ โรคเอดส์หลอดอาหารอักเสบแบบไม่มีสาเหตุ ถ้ามีน้ำหนักลด มีความเสี่ยงเอดส์ควรปรึกษาแพทย์ครับ บางรายอาจมีการติดเชื้อไวรัส

นอกจากไวรัสบีแล้ววันนี้เรามารู้จักไวรัสซีต่อดีกว่า หลังจากมีการตรวจเช็คกันมากขึ้นก็พบเชื้อตัวนี้กันมากขึ้นตาม หลังจากไม่เคยรู้ หรือ เคยเช็คมาก่อน ผมจะอธิบายตามปัญหาที่เคยถูกถามบ่อย ๆ ดังนี้ครับ 1. สาเหตุ ตอบ เป็นไวรัส RNA ชนิดหนึ่งที่ทำร้ายตับเท่านั้น แต่อาจมีอาการของระบบอื่นนอกเหนือจากตับร่วมด้วยได้ แต่ ต้องมีตับอักเสบร่วมด้วย เชื้อนี้ลักษณะกรรมพันธ์ซึ่งอาจมีผลต่อการติดต่อ (ปัจจุบันไม่ค่อยเชื่อว่าชนิดไวรัสจะมีผลต่อการแพร่เชื้อ) และ การรักษายากหรือง่ายต่างกันครับ ในไทยมักเป็นชนิด genotype ชนิดที่ 3 และ 6 ขณะที่ชาวตะวันตก ชาวยุโรปมักเป็นชนิดที่ 1 ซึ่งรักษายากกว่า ปัจจุบันมีการศึกษาค้นพบที่ยิ่งใหญ่ พบว่าไวรัสนี้มีส่วนของโปรตีนที่เรียกว่า NS3 และ NS5 พบว่าเป็นส่วนโปรตีนที่ไวรัสใช้ในการสร้างเอนไซม์ในการแบ่งตัวของไวรัสมีการศึกษาเพื่อค้นหาสารยับยั้งโปรตีนนี้อยู่อาจนำมาซึ่งการรักษาใหม่ ๆ ในอนาคตครับ 2. เป็นปัญหาคนไทย หรือเปล่า ติดต่ออย่างไร ตอบ พบว่าไวรัสนี้ ถ้าเทียบกับไวรัสบีแล้วพบน้อยกว่าเป็น 10 เท่าเลยครับ โดยแต่ละชุมชน พื้นที่ก็ต่างกันครับ (โดยรวมประเทศไทยพบ 1 ถึง 1.4 % ของผู้บริจาคเลือด โดย ภาคอิสาน พบมากกว่า ประมาณ 9% มากกว่า ภาคเหนือ และ ภาคกลาง โดยภาคใต้พบน้อยที่สุด ประมาณ 0.5% เฉลี่ยทั้งประเทศ ประมาณ 5-8 % ของประชากรทั่วไปทีเดียว ขณะที่ประเทศตะวันตกพบมากกว่าประเทศไทยมาก) และโรคนี้แม้ถ่ายทอดในครอบครัวด้วย ลูกจึงมีโอกาสรับเชื้อถ่ายทอดไปด้วยได้ แต่น้อยมากครับ เรียกว่าการติดต่อหลักเป็นจากสาเหตุอื่น หรือ ไม่มีสาเหตุใดมากกว่าการติดต่อจากทางแม่ไปลูก สาเหตุสรุปดังนี้ครับ -ทางระบบเลือด (ถ้าเทียบการติดกันแล้วพบว่าสัมพันธ์กับปริมาณไวรัส และ โอกาสติดต่อ พบว่าไวรัสบีติดต่อง่ายที่สุด รองด้วยเอดส์ ส่วนไวรัสซีติดต่อได้น้อยที่สุด จึงมักติดต่อกันทางเลือดมากกว่า) 2.1 ทางการรับเลือด โดยการ Screen ค้นหาเชื้อนี้ เพิ่งเริ่มเมื่อ 25 ปีก่อนเท่านั้นเอง ฉะนั้นคนรับเลือดช่วงก่อนนั้นจะมีโอกาสรับเชื้อนี้ทางการรับเลือดได้ 2.2 ทางการใช้ยาเสพติดฉีดทางผิวหนังพบถึง 50 – 80 % ของผู้ป่วยทั้งหมดในอเมริกา เป็นทาง และมีโอกาสติดต่อจากวิธีนี้มากที่สุดกว่าวิธีอื่น 2.3 ทางการล้างเลือดในต่างประเทศ ซึ่งมีไวรัสซีมากกว่าไทยมากพบถึง 45 % หรือประมาณ 0.15%/ ปี ปัจจุบันมีการตรวจเช็คก่อนทำการล้างเลือดทำให้โอกาสเกิดการติดเชื้อไวรัสซีน้อยลงมาก 2.4 โดนเข็มฉีดยาแทงมือโดยบังเอิญพบได้ 0 -10% เฉลี่ยแค่ 2 %( ขึ้นกับระดับเชื้อไวรัส ( RNA) ) ไม่แนะนำให้ใช้ภูมิต้านทานสังเคราะห์ป้องกันเหมือนไวรัสบี 2.5 มีรายงานการใช้ตุ้มหู การเจาะหู มีดโกน อุปกรณ์ตกแต่งเล็บ และ สักตามตัว รวมทั้งการเผลอใช้แปรงสีฟันร่วมกัน แต่ก็พบน้อยมาก – ทางการติดต่อด้านอื่น ( Non-Percutaneous ) พบว่ามีความเสี่ยงต่ำกว่ามาก ๆ นั่นคือต้องทดสอบสามี ภรรยา และ ลูกของผู้ป่วยเสมอ เพราะส่วนใหญ่ไม่ติดต่อไป 2.6 คู่สมรส หรือติดต่อทางเพศ มีโอกาสติดต่อทางนี้น้อยมาก เพราะเชื้อที่อยู่ในสารคัดหลั่งทางเพศ และ ช่องคลอดน้อยมาก: ให้ดูรายละเอียดด้านคู่สมรสเพิ่มในข้อ 3 ครับ 2.7 เด็กแรกเกิด มีปัญหาการถ่ายทอดทางนี้น้อยเช่นกัน แค่ 2% (ตรงข้ามกับไวรัสบีซึ่งถ่ายทอดทางวิธีนี้ได้ง่าย) โดยสัมพันธกับระดับไวรัสซี ( RNA level ) ของแม่ถ้ามีจะสูงขึ้นเป็น 4-7 % ยกเว้นว่าแม่เป็นเอดส์ด้วยอาจถึง 20 % และพบว่าเด็กที่รับไปก็หายเองได้ด้วย ส่วนหนึ่ง, การถ่ายทอดทางดูดนมไม่พบว่าติดต่อไปยังเด็กได้ โดยเด็กควรทดสอบว่าติดจากแม่หรือไม่โดยตรวจ HCV RNA ที่ระหว่างอายุ 2-6 เดือน และดู AntiHCV ที่อายุ 15 เดือน (ไม่ควรตรวจเลือดส่วนนี้ก่อน 15 เดือนเพราะเป็นภูมิที่แม่ส่งมาให้ หลอกว่าเด็กติดเชื้อที่จริงไม่ได้แปลผลอะไรได้) 2.8 ไม่ทราบสาเหตุการถ่ายทอด : พบว่าหลังหาสาเหตุทั้งหมด ไม่มีความเสี่ยงใด ๆ ถึง 10 – 30 % ตามหลักการแล้วไม่น่าติดต่อทางอาหาร หรือ อยู่ร่วมกัน 3. กรณีเป็นแล้ว คู่สมรสของผู้ป่วยจะมีวิธีไม่ให้ติดต่อไวรัสนี้ ได้อย่างไรบ้าง ทำไมในคู่สมรส ไม่ติดต่อกัน • คู่สมรส หรือติดต่อทางเพศ มีโอกาสติดต่อทางนี้น้อยมาก เพราะเชื้อที่อยู่ในสารคัดหลั่งทางเพศ และ ช่องคลอดน้อยมาก • พบว่าภรรยาของผู้ป่วยอายุน้อยโรคเลือด ( Hemophilia ) ที่ต้องรับเลือดประจำ มี HCV พบน้อยกว่า 3 % (0 – 7 %) เท่านั้น • ภรรยาของโรคไวรัสซีโดยรวมในประเทศญี่ปุ่นพบได้ 18

1. โรคกระเพาะ (โรคกระเพาะที่เกิดจากกรด) คืออะไร ? คือภาวะอักเสบ หรือ แผลในส่วนของกระเพาะ ( stomach, gastritis, gastric ulcer) หรือ ในลำใส้เล็กส่วนต้น ( duodenum, duodenitis, duodenal ulcer) ที่เกิดจากกรดในกระเพาะ, ปกติแล้วอวัยวะ 2 ส่วนนี้จะโดนกรด และ น้ำย่อยแทบตลอดเวลา จะมีกลไกป้องกันอยู่ในตัวได้แก่ มีเมือกหนาป้องกัน (coating of mucus (mucous layer)), มีการสร้างด่างเพื่อลดกรดที่มาระคายเคืองผิว และซ่อมแซมตัวเองได้เร็ว จึงไม่เกิดปัญหาอาการ ความผิดปกติของการหลั่งกรดมากเกินปกติ เกิดการอักเสบของกระเพาะ หรือ กลไกการป้องกันดังกล่าวผิดปกติไป จะทำให้เกิดโรคกระเพาะกลุ่มนี้ขึ้นได้ 2. อาการของโรคกระเพาะ มีอะไรบ้าง ? อาจมาด้วยอาการหลายแบบ หรือ อาจไม่มีอาการขณะที่กระเพาะมีปัญหาอยู่ก็ได้ ได้แก่ 1. กลุ่มที่คล้ายกรดมากในกระเพาะ • ปวดแสบ จี๊ด คล้ายหิว ท้องร้อง • ทานอาหาร หรือ ดื่มน้ำมาก ๆ แล้วเหมือนชะล้างให้กรดเจือจาง จึงอาการดีขึ้นหลังกินอาหาร • กินอาหารเปรี้ยว หรือ เผ็ด เกิดแสบท้อง 2. กลุ่มอาการที่คล้ายลมมาก กระเพาะบีบเกร็ง แน่น • ปวด อืด หรือ อึดอัดไม่สบายในท้องด้านบน (upper abdomen) • อิ่มเร็ว ไม่หิว ทานอาหารแล้วเหมือนปวดแน่นมากขึ้น กินแล้วแย่อึดอัด • คลื่นไส้ หรือ อาเจียน 3. กลุ่มอาการคล้ายหูรูดหย่อนยาน เรอง่าย เรอเปรี้ยว • เรอเปรี้ยว แสบขึ้นคอ • แน่นอก อึดอัด หายใจไม่สะดวก หรืออาจแน่นคล้ายใจจะขาด โรคหัวใจ • หอบ หายใจไม่สะดวก 4. กลุ่มอาการที่เกิดจากโรคแทรกซ้อนของโรคกระเพาะ หรือ แผลในกระเพาะ • เลือดออกจากการอักเสบรุนแรง หรือ แผล ซึ่งอาจมาด้วยถ่ายเป็นสีดำ หรือ เป็นเลือด อาเจียนเป็นเลือด หรือ ภาวะซีดแบบไม่มีสาเหตุอื่น • บางรายมีการทะลุแทรกซ้อน จำเป็นต้องผ่าตัดรักษาเร่งด่วนด้วย สาเหตุด้านบนเองไม่เฉพาะแต่โรคกระเพาะเท่านั้น ควรให้แพทย์ช่วยซักประวัติ หรือตรวจเพิ่มเติม 3. อาการปวดท้อง มีสาเหตุมากมาย เราจะรู้ได้อย่างไร ว่าที่เราเป็นนี้เป็นโรคกระเพาะจริง ไม่ใช่โรคอื่น ตอบ อาการที่กล่าว จะคิดถึงโรคกระเพาะชัดเจนถ้ามี 1. อาการเข้ากับโรคนี้ชัด คือ ปวดแสบ ร้อน จี๊ด คล้ายหิวท้องร้อง 2. มีอาการมาก่อน และหายเมื่อรักษากระเพาะ 3. หายเร็วแทบทันทีหลังกินยาน้ำขาวแก้โรคกระเพาะ 4. ตำแหน่งปวดด้านบน และ ปวดบีบ 5. หลังกินอาหาร ปวดมากขึ้นแทบทันทีใน 2-5 ชั่วโมง หรือ กินอาหารแล้วปวดลดลง 6. ท้องว่างกินช้าปวด หรือ ตื่นปวดกลางดึก ขณะที่ก่อนนอนไม่ปวดมาก่อน ช่วง 5 ทุ่ม ถึง ตี 2 (เป็นเวลาที่กรดหลั่งมากขึ้นตามธรรมชาติ) กรณีไม่เป็นตามนี้ ให้คิดถึงโรคอื่น ดังที่กล่าวในข้อ 9.3 ครับ หรือ แม้เป็นตามนี้ แต่รักษาไม่หาย อาการปวดเปลี่ยนไปจากเดิม ก็ควรรีบเข้าปรึกษาแพทย์ครับ 4. สาเหตุของโรคกระเพาะคืออะไร ? – สาเหตุใหญ่ ๆ ได้แก่ 4.1 การติดเชื้อโรค Helicobacter pylori ซึ่งเป็นแบคที่เรียที่พบได้บ่อยในคนเอเชีย พบว่าในคนไทย หรือ คนเอเชียพบแบคทีเรียนี้ถึง 50 % ของคนไทยเลย สาเหตุที่เชื้อนี้ก่อให้เกิดโรคกระเพาะง่ายขึ้น ให้ดูกลไกที่ทำให้เกิดโรคกระเพาะโดยแบคทีเรียนี้ ในข้อ 5. ครับ 4.2 จากยากลุ่มแก้ปวดเส้น ปวดข้อ ปวดกระดูก กล้ามเนื้อ (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) เช่นยา แอสไพริน, อินโดซิด, โวทาเรน และ บูเฟน และอื่น ๆ – สาเหตุเสริมอื่นได้แก่ 4.3 การสูบบุหรี่ 4.4 ดื่มชา กาแฟ คาเฟอีนที่เข้มข้น หรือ มากไป 4.5 อาจเกี่ยวข้องกับกรรมพันธ์ในครอบครัว 4.6 สิ่งแวดล้อมด้วยบ้าง 4.7 การมีความเครียด, นอนดึก 4.8 การกินอาหารที่เผ็ดเปรี้ยวจัด, กินอาหารที่ย่อยยาก ที่จริงผัก ผลไม้

แนะนำปัญหาเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน (โปรดอ่านเพิ่มความรู้เกี่ยวกับโรคกระเพาะที่เกิดจากกรดเพิ่มเติม ในหัวข้อ “โรคกระเพาะที่เกิดจากกรด” ) 1.รู้ได้อย่างไรว่าเลือดออกจริง ตอบ เลือดที่ออกทางเดินอาหารส่วนบน ผู้ป่วยอาจคลื่นไส้ อาเจียนออกมาเป็นเลือด ถ่ายดำ จุกท้อง หรือ มาด้วยหน้ามืดก็ได้ 2.เมื่อมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน ต้องมีปวดท้องร่วมด้วยหรือไม่ ตอบ จะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการ หรือ ไม่เกิดอาการใด ๆ เลยก็ได้ กรณีที่มีอาการ อาจปวดแน่นท้อง หรือ มีประวัติโรคกระเพาะมาก่อนก็ได้ ขณะที่ผู้ป่วยบางคนกลับไม่มีอาการปวดใด ๆ เลย แม้เลือดออกมากจนช๊อค เนื่องจากกระเพาะเป็นอวัยวะที่รับความรู้สึกได้ไม่ถูกต้อง และแตกต่างกันในแต่ละคน แม้คนเดียวกันบางครั้งอาจปวด อยู่ดี ๆ ก็หายปวดเป็นปลิดทิ้งทันทีก็พบได้บ่อย ๆ ตามทฤษฎีว่ากระเพาะมีความไวต่อการปวดในช่วงต่าง ๆ ไม่เท่ากัน (hypersensitivity theory อ่านเพิ่มเติมในเรื่อง โรคกระเพาะที่เกิดจากกรด) 3.กรณีล้างท้องไม่เห็นมีเลือดออก ทำไมต้องส่องกล้องตรวจด้วย ตอบ เลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน อาจเกิดเลือดออกหลังทางออกกระเพาะก็ได้ ซึ่งบริเวณถัดมานั้นคือ ลำใส้เล็กส่วนต้น ทางออกกระเพาะส่วนนี้คล้ายหูรูด อาจปิดสนิทมากจนเลือดที่ออกด้านล่าง ไม่มีการย้อนของเลือดขึ้นมา จึงทำให้ล้างท้องตรวจไม่พบก็ได้ 4.รู้ได้อย่างไรว่าเลือดที่ออกรุนแรงมาก อันตรายอาจเสียชีวิตได้ ตอบ เลือดออกที่รุนแรง จะมีปัญหาอันใดอันหนึ่งดังนี้ 1. ความดันโลหิตตก หรือที่เรียกว่าช๊อค กรณีวัดความดันเปรียบเทียบท่านอนและนั่งแล้วพบว่าความดันตกลงต่างกัน ก็ถือว่าเป็นภาวะความดันตกที่มีปัญหาเช่นกัน 2. ดูความข้นของเลือด ที่เรียกว่า Hct แต่ต้องระวัง เพราะมักประมาณผิดพลาดทั้งบอกประเมินต่ำเกินไป หรือ โอเวอร์มากเกินไป เพราะเลือดจะจางหรือข้นต้องใช้เวลาเจือจาง หลังเลือดออกถึง 6 – 24 ชั่วโมง 3. อาเจียนเป็นเลือดชัดเจน แย่กว่าไม่มีอาเจียนเลย (มาด้วยถ่ายเป็นเลือด หรือ สีดำอย่างเดียว) 4. รับเลือดมากกว่า 2 ถุง (Unit) 5. ดูสีของน้ำที่ล้างท้องออกมา (NG content) และ สีของอุจจาระ ถ้าแดงแย่กว่าสีน้ำตาล ซึ่งแย่กว่าสีดำ (สีดำดีที่สุด) 5. รู้ได้อย่างไรว่าเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน หรือ ส่วนล่าง ตอบ ผู้ที่น่าเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน จะมีลักษณะดังนี้ 1. ถ่ายเป็นสีดำ (Melena) น่าเป็นจากด้านบนมากกว่า (แต่ส่วนที่ต่ำกว่า หรือ ลำใส้ใหญ่ก็ตามถ้าไหลช้า ๆ ก็ถ่ายเป็นสีดำได้) ขณะที่ถ่ายเป็นเลือดสดมักออกจากด้านล่างมากกว่า (แต่กรณีด้านบนเลือดออกเร็ว ๆ ก็อาจทำให้ถ่ายเป็นสีแดงสดได้) 2. มีประวัติโรคกระเพาะมาก่อน 3. มีค่าความข้นเลือดของสาร BUN สูง (แต่พบว่าเกิดจากภาวะเสียน้ำหรือเลือดมากกว่า การดูส่วนนี้จึงอาจไม่แน่นอนนัก) 4. สีของสายล้างท้อง (NG tube) ถ้าเป็นเลือด ตลอดเวลา ก็แน่นอนแล้วว่าเกิดจากปัญหาเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนแน่ 6. การล้างท้องมีประโยชน์ หรือควรทำอย่างไร ? ตอบ ควรทำในทุกรายที่แนวโน้มว่าเลือดออกรุนแรง เพื่อประเมินว่า มากหรือน้อย เลือดยังออกอยู่หรือหยุดไปแล้ว เลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนหรือส่วนล่าง และเพื่อเตรียมล้างเอาอาหารและเลือดออกเพื่อส่องกล้องได้เห็นชัดเจนและรวดเร็วขึ้น 7. ควรส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน Endoscope (Esophagogastroduodenoscope) ในรายไหน และเมื่อไร ? ตอบ 1. โรคตับ ควรรีบทำเร็วที่สุด เพราะการวางแผนและการรักษาต่างกันมาก 2. เมื่อเลือดออกรุนแรงมาก ๆ พบว่าการส่องกล้องช้าหรือเร็ว อาจไม่เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัย และ ผลที่ได้ เช่นอย่างไรก็แย่ หรือ แนวโน้มเสียชีวิตอยู่แล้ว เข้าไปทำอะไรไม่ไหว ทั้งแพทย์และผู้ป่วย เท่าที่รักษามาเนื่องจากวิธีการรักษาพัฒนาไปมาก และ การล้างท้องเร็ว ๆ ก่อนทำพบว่าไม่เหมือนดังการศึกษาเก่า ๆ ผู้เขียนมักส่องกล้องเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ ถ้าเลือดดูไม่บังจริง ๆ ผู้ป่วยยังส่องกล้องไหว หรือ ไม่มีอาหารบังจะรีบส่องเลย 8. น่าผ่าตัดเร็ว คือให้ศัลยแพทย์ รักษาเป็นหลักในรายไหนดี ? ตอบ 1.ในรายที่รุนแรงโดยทั่วไปแล้วควรดูร่วมกันระหว่างศัลยแพทย์ และ อายุรแพทย์ทางเดินอาหาร และ โรคตับ 2.เมื่อสงสัยว่าผู้นี้น่าจะเป็นมะเร็ง 3.เมื่อล้มเหลวหรือพยายามรักษามาแล้ว 4. คนไข้เลี่ยงชีวิตสูง ทนการเสียเลือดซ้ำไม่ได้ดี แต่ทนการผ่าตัดได้ เช่น – อายุ > 60 ปี- มีโรคร่วมโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคไตวาย (CRF) – เสียเลือดมาก: ได้เลือดมาแล้วมากกว่าหรือเท่ากับ 2-6 ยูนิต, หรือมีความดันตกตลอดเวลา – มีภาวะเลือดออกใน รพ. แย่กว่าเลือดออกที่บ้าน – เป็นผู้ป่วยที่มีแผลขนาดใหญ่ (Giant ulcer) คือแผลในกระเพาะขนาดมากกว่า 3 cm. หรือแผลในลำใส้เล็กส่วนต้นขนาดมากกว่า 2 cm. – มีร่องรอยอันตราย (stigmata) ของพื้นแผลว่าเลือดจะออกซ้ำได้สูง เช่นเห็นเลือดยังออกอยู่ หรือ เห็นเส้นเลือดแดงบนพื้นแผล หรือ เห็นจุดนูนที่พื้นแผล – มีสาเหตุมาจากเส้นเลือดขอดที่หลอดอาหาร หรือ กระเพาะ (varice) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากตับแข็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเลือดออกไม่หยุด -ไม่มีกลุ่มเลือด (blood group) ที่จะให้อีกแล้ว

วันนี้เราจะมานำเสนอ ไวรัสตับอักเสบบี ที่ป่วนคนไทย เมื่อมันกลายพันธ์ ให้รู้จักกัน เรามาเริ่มกันเลยนะครับ อ้อ ก่อนที่จะอ่าน ผมว่ากรณีที่เราไม่อักเสบ และ ทำการตรวจติดตามทุก 6 เดือน ไม่เคยอักเสบเลย ผมว่าไม่ควรตื่นตระหนกไปนะครับ บทความนี้เฉพาะคนที่อักเสบจากไวรัสบีอยู่เท่านั้น ถ้าเราไม่อักเสบเลยให้รักษาร่างกายให้แข็งแรง งดการทานถั่วบดพริกบ่นข้าวโพดแห้งที่อาจปนเปื้อนเชื้อราอัลฟ่าท๊อกซิน ที่เป็นสาเหตุมะเร็งตับ รวมทั้งพิจารณาฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบเอ แค่นั้นก็เพียงพอแล้วครับ ผมเริ่มละนะ เป็นที่รู้กันดีว่าเมื่อไวรัสกลายพันธ์ไป เราก็จะเจอเจ้าเชื้อโรคที่ไม่ธรรมดาซะแล้ว ไวรัสบีที่กลายพันธุ์ ดัง ๆ จะมีอยู่ 2 ตัวนะครับ (ปัจจุบันมีการกลายพันธ์ไปได้หลายแบบกว่านี้ แต่ผมจะให้ข้อมูลแค่ 2 ตัวนี้ก่อนในบทความนี้เพื่อป้องกันการสับสนนะครับ) คือดังนี้ครับ 1. ไวรัสบีที่มีการกลายพันธุ์ ไม่มี HBeAg ( คือ HBeAg ตรวจเป็นลบ ขณะที่มีการอักเสบจากไวรัสบีอยู่) – การวินิจฉัยไวรัสบีกลายพันธ์ชนิดนี้ เมื่อเรามีไวรัสบี ทางแพทย์จะมีการตรวจดูว่าตับอักเสบไหม คือมี SGPT สูงขึ้นหรือไม่ ถ้าสูงขึ้นคือมีการอักเสบ ทางแพทย์จะส่งทำการตรวจ HBeAg ว่าเป็นบวกไหม ถ้าเป็นบวกก็เป็นอักเสบจากไวรัสบีธรรมดาที่ไม่กลายพันธุ์ แต่เมื่อเราตรวจแล้วเป็นลบ และ ไม่มีสาเหตุตับอักเสบอื่น แพทย์จะแนะนำให้ตรวจนับไวรัสบี ถ้าเราพบว่าไวรัสบีสูงมากกว่า 1 แสนตัว ก็น่าจะเข้ากับไวรัสบีอักเสบจากไวรัสบีชนิดกลายพันธ์จน ไม่มี HBeAg ( คือ HBeAg ตรวจเป็นลบ) สรุปคือตรวจพบ SGPT สูง HBeAg เป็นลบ ไวรัสมากกว่า 1 แสนตัว ก็เป็นภาวะนี้นั่นเอง – การรักษาผู้ติดเชื้อไวรัสบีกลายพันธ์ชนิดนี้ (HBeAg negative hepatitis, Precore mutant, Core promoter) พบว่าการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้แม้ดูว่าได้ผลจากการรักษาด้วย IFN หรือ Lamivudine ในช่วงแรก ๆ ของการรักษา แต่มีปัญหาการดื้อยาภายหลังได้ง่ายมาก ๆ รวมทั้งผลการรักษาไม่ดีเท่าไวรัสบีธรรมดา เชื้อชนิดนี้เองก็มีรายงานการดำเนินโรคแย่ลงเร็วกว่าไวรัสธรรมดาด้วย : การรักษาในปัจจุบันยังแนะนำให้รักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น และ แนวโน้มให้ยา Lamivudine หรือ Adefovir ตลอดไปก่อน (ปัจจุบันจะให้ยาไปตลอดชีวิต ไม่ให้หยุดยาเลย) หรือ จะเลือกฉีดยารักษาโดยให้ทำการฉีดยารักษา 1 ปี แต่ค่าใช้จ่ายสูงมาก : ผลการรักษาไวรัสบีกลายพันธุ์ ชนิดนี้พบว่ารักษาแล้ว สามารถหยุดการแบ่งตัวไวรัสได้ แต่ผลการรักษาไม่ดีเท่าไวรัสบีปกติทั่วไป ถ้าเราเลือกทานยาตลอดชีวิต นานไป ก็มักเกิดการดื้อยา ต้องเปลี่ยนยาไปเรื่อย ๆ จนในที่สุดอาจไม่มียารักษา หลาย ๆ ผู้ป่วยจึงอาจตัดสินใจฉีดยารักษาแม้ว่าแพงกว่ามากก็ตาม 2. การกลายพันธุ์ จนสามารถดื้อยารักษาแบบรับประทาน Lamivudine (ทางแพทย์จะเรียกตามส่วนประกอบที่ดื้อยาของมัน ว่า ชนิด YMDD (YMDD mutant) หรืออาจเรียกง่าย ๆ ว่าดื้อยาครับ) – การวินิจฉัยภาวะนี้ ทำโดยการติดตามการรักษา ด้วยยา Lamivudine ไปพักหนึ่ง แล้ว เกิดตับอักเสบ ร่วมกับพบว่าไวรัสบีมีจำนวนสูงขึ้น นับแสนนับล้านตัว ขณะที่เคยรักษาได้ผลดี – ทั้งนี้เราอาจเข้าใจผิด ที่จริงไม่ใช่การดื้อยา หรือ กลายพันธุ์แบบนี้ แต่เป็นสาเหตุเพราะกินยาไม่สม่ำเสมอ คือ เราเผลอหยุดการรักษาเป็นพัก ๆ ทำให้ยาไม่ได้ผลขึ้นมาเท่านั้นเอง เมื่อเรากลับไปกินยาสม่ำเสมอก็ทำให้หายอักเสบได้เป็นปกติอีกครั้งหนึ่ง ก็จะไม่ใช่กรณีการกลายพันธุ์นี้ครับ – การแยกว่าเป็นภาวะนี้ – แรกสุดเราต้องหลังแยกว่าการกำเริบไม่ได้เป็นจากสาเหตุอื่น เช่น ไม่ได้ดื่มเหล้า ไม่ป่วยที่มีตับอักเสบ ไม่อ้วนเร็วจนมีภาวะไขมันในตับทำให้อักเสบ หรือ กินสมุนไพร กินยาแล้วแพ้มีตับอักเสบ (อักเสบเป็นจากเรื่องอื่นไม่ได้เป็นจากไวรัสบี) ก็มีแนวโน้มว่าเชื้อกลายพันธ์ดื้อยานี้ล่ะครับ – ตามด้วย แพทย์จะแนะนำให้นับไวรัสบี ถ้านับแล้วไวรัสบีสูงเป็นแสนเป็นล้านเมื่อกลับมากินยาสม่ำเสมอ ก็น่าเกิดจากไวรัสบีเกิดปัญหาการกลายพันธ์ชนิดนี้ครับ – การรักษา ให้เพิ่มยารักษาไวรัสบีตัวใหม่ ๆ เพิ่มเข้าไปอีกหนึ่งตัว แล้วทำการติดตามตรวจรักษาอย่างใกล้ชิด หรือ นัดตรวจถี่ขึ้นหน่อย จนแน่ใจว่าไวรัสไม่อักเสบแล้ว หรือ พิจารณาย้ายไปรักษาด้วยการฉีดยารักษาแทนการกินยารักษา – ปัญหานี้เกิดได้มากขึ้นได้เมื่อไร : พบว่ามี 2 กรณีครับ คือ – เรากินยาไม่สม่ำเสมอ ลืมกินยาบ่อย ๆ ต้องหยุดยาไปเป็นพัก ๆ ฉะนั้นห้ามลืมกินยาเด็ดขาดครับ และ พบว่าการรักษาแล้วไม่ได้ผลซะที ไม่ยอมหายอักเสบซะที คือรักษาไปนาน ๆ ก็พบมีการกลายพันธ์ ได้ง่ายขึ้นครับ – ยังพบว่ากลายพันธ์มากขึ้นได้มากในคนที่ไม่ใช่คนเอเชีย, เป็นเพศชาย, เป็นโรคเอดส์ร่วมด้วย มีค่าเอนไซม์ก่อนการรักษาต่ำ, ผลชิ้นเนื้อไม่ดีก่อนการรักษา, นับไวรัส DNA ก่อนรักษามาก มากกว่า 149 ล้านตัว, หลักรักษาไปพักหนึ่งแล้วไวรัสยังมากกว่า 10000 ตัว, อ้วน – เมื่อเกิดปัญหานี้แล้วการดำเนินโรคเปลี่ยนไปอย่างไร : พบว่าส่วนใหญ่การอักเสบมักไม่รุนแรง ให้ยาต่อไปก็หายอักเสบเป็นปกติได้ครับ การกลายพันธ์ก็ไม่แย่ หรือ ดุร้ายกว่าเก่า เหมือนการกลายพันธ์อื่น ๆ ครับ กรณีมีอาการแย่ลงมาก ๆ อาจต้องรักษาอื่น ๆ เพิ่มครับ – อัตราการกลายพันธ์ดื้อยาแบบนี้เป็นอย่างไร : เป็นดังนี้ครับ คือ 1,2,3,4,5 ปี คือ

เมื่อผลการตรวจเลือดของท่านพบว่าระดับสารบ่งชี้มะเร็งในทางเดินอาหาร ( CEA) ซึ่งมีผลเป็นปกติอาจไม่ได้เป็นสิ่งตัดสินว่าท่านไม่มีโรค เพราะเนื้องอกหรือมะเร็งของอวัยวะใด อวัยวะหนึ่ง อาจไม่ได้สร้างสารเคมีที่สามารถตรวจได้จากระดับเลือดเหมือนกันทั้งหมด ดังนั้นหากท่านอายุ 50 ปีขึ้นไป หรืออายุหน้อยกว่า 50 ปี แต่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคมะเร็ง หรือมีอาการผิดปกติที่อาจบ่งบอกถึงโรคมะเร็ง เช่น เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลดลงผิดปกติ ปวดท้องเรื้อรัง กลืนอาหารลำบาก ท้องโต คลำพบก้นในช่องท้อง การขับถ่ายอุจจาระเปลี่ยนไปจากเดิม อุจจาระมีเลือดปน ท่านควรได้รับการตรวจโดยการส่องกล้องกระเพาะอาหาร และลำไส้ใหญ่ (Gastroscope & Colonoscope) ซึ่งเป็นวิธีที่ดีที่สุด เพราะสามารถตรวจพบความผิดปกติของเนื้องอกได้ตั้งแต่ระยะแรกเริ่มที่มีขนาดเล็กแล้วสามารถตัดชิ้นเนื้อที่สงสัยว่าผิดปกติทิ้งไปได้ผ่านเครื่องมือที่สอดสายเข้าไปในสายของกล้องได้อย่างปลอดภัย ในปัจจุบันนี้มีวิธีการตรวจลำไส้ใหญ่โดยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เฉพาะส่วนของลำไส้ใหญ่ (CT Colonoscope) แล้วนำภาพที่ได้จากการตรวจไปสร้างภาพ 3 มิติ ทำให้ได้ภาพเสมือนการตรวจโดยการส่องกล้อง ทั้งนี้วิธีการดังกล่าว มีข้อจำกัดตรงที่เมื่อตรวจพบความผิดปกติจะไม่สามารถตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจสอบได้ การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ จึงถือได้ว่าเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับที่พบว่ามีอาการผิดปกติ และต้องการตรวจเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงของโรคมะเร็งในระยะเริ่มต้นโดยไม่ต้องตรวจด้วยวิธีการส่องกล้อง