Author: [email protected]

แนะนำการรักษามะเร็งตับ นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า ในบทความนี้จะทำความเข้าใจเกี่ยวกับการรักษาครับ ไม่ได้เล่าเกี่ยวกับการป้องกัน การค้นหา และ การวินิจฉัย ไว้มีเวลาจะเล่าให้ฟังทีหลังครับ เผอิญเขียนในรูปสอนนิสิตแพทย์ ยังไม่ได้แปลงให้ ประชาชนเข้าใจเลยครับต้องรอให้มีเวลาก่อน พบว่าเมื่อเป็นมะเร็งตับ มักหวังให้หายขาดยากเพราะ มักมาสายเกินไป แต่เนื่องจากการค้นหาหรือเช็คร่างกายโรคตับ และมะเร็งตับมีมากขึ้นทำให้เราพบ มะเร็งตับระยะเร็วขึ้น รักษาหายและง่ายมากขึ้นครับ อาจหายได้ ปัจจุบันจะใช้หลาย ๆ วิธีร่วมกันและ พิจารณาเปลี่ยนตับ (เมืองไทยยังทำไม่นัก แต่ดีขึ้นเรื่อย ๆ) เมื่อมีข้อบ่งชี้ครับ ก่อนรักษาอย่าลืมนะครับว่า ถ้าเป็นมะเร็งส่วนอื่น ที่ไม่ใช่ตับโดยตรง การรักษามะเร็งตับอาจไม่ได้ผล หรือ ผิดวิธีครับ รวมทั้งการทำนายโรคจะไม่เหมือนกับมะเร็งตับครับ ยิ่งคนบางคน เป็นแค่ฝี หรือ เป็น เนื้องอกไม่ร้ายแรง เช่น เป็นแค่ไขมัน เนื้องอกเส้นเลือด (Hemangioma) หรือ เนื้องอก adenoma ยิ่ง แล้วใหญ่ไม่ต้องรักษาเลยครับ รออ่านเพิ่มในด้านการวินิจฉัย เมื่อผมมีเวลาเขียนนะครับ วิธีการรักษามีดังนี้ครับ 1. การผ่าตัดส่วนที่เป็นเนื้องอกออก (PARTIAL HEPATECTOMY) เราจะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่ยังมีการทำงานของตับดีพอ สามารถตัดตับออกบางส่วนได้สบาย หรือ ยังไม่มีตับแข็งมากนัก มีทำงานของตับดีพอ วิธีการประเมินโดยดูว่ามีการทำงานตับโดยดู 1. ขนาดเนื้องอก 2. โปรตีนไข่ขาวที่เรียกว่า Albumin 3. ค่าสีเหลืองที่นิยมเรียกกันว่าดีซ่าน 4. น้ำในท้อง 5. ความสับสน หรือสั่น ทุกข้อที่กล่าวมาถ้าดีหมด จะมีความมั่นใจในการตัดออกทั้งหมด อย่างมั่นใจมาก ครับ พบว่าถ้าไม่มีตับแข็งเลย จะมีการเสียชีวิตขณะผ่าตัดน้อยมาก คือ น้อยกว่า 5 %, ขณะที่มีตับแข็งแล้ว จะมีโอกาสเสียชีวิตหลังผ่าตัด 10 % ทั้งนี้ขึ้นกับปัจจัยอื่น ด้วย รวมทั้งดังที่กล่าวในข้อ 1 การดูการทำ งานโดยการฉีด indocyanine green (ICG) clearance ซึ่งเมืองไทยไม่นิยมทำกัน และควรไม่มีร่อง รอยของความดันเลือดดำในท้องสูง (portal hypertension) ขนาดเนื้องอก <,= 5 cm แต่ระวังอาจดูพลาดจากการทำคอมพิวเตอร์ (computed tomography) หรือ ตรวจคลื่นแม่เหล็ก (magnetic resonance imaging) อาจประมาณว่าเล็กเกินไป หรือ ใหญ่เกินไปได้ บางโรงพยาบาลอาจตรวจเสริมโดยใช้ การส่องกล้องตรวจโดยใช้กล้อง หรือ การใช้อัลตร้าซาวน์ตรวจ ในห้องผ่าตัด เพื่อช่วยในการเลือกการผ่าตัดดีขึ้น กรณีทำแล้วอาจพบก้อนอื่น เล็ก ๆ จนผ่าไม่ได้หมด ต้องวางแผนรักษาใหม่ หรือ ก้อนที่พบในห้องผ่าตัดอาจมากไปจนตัดไม่ได้ (เช่นอาจต้องใช้คลื่นวิทยุ หรือ ฉีดแอลกอฮอร์ในห้องผ่าตัดแทน) มีการศึกษาหนึ่งพบว่าอาจไม่ทำการผ่าตัดเมื่อตรวจวิธีนี้ เพราะ พบก้อนมากกว่าที่พบเมื่อตรวจก่อนผ่าตัดถึง 16 % ก้อนที่พบ น่าทำการผ่าตัด มักเป็นก้อน ก้อนเดียว และไม่มีภาพเอ๊กซเรย์วิธีต่าง ๆ พบว่าไม่มี การกิน เข้าไป (invasion) ต่อเส้นเลือดในตับ (hepatic vasculature) แต่มักมาช้ากว่าจะตัดได้เป็นส่วนใหญ่ ในการศึกษาหนึ่ง 370 คน พบผ่าได้เพียง 30 % พบว่ามีการเกิดมะเร็งซ้ำที่ 5 ปี เฉลี่ยประมาณ 30 % มีรายงานว่าอาจถึง 50 – 90 % ถ้าเลือกผู้ป่วยได้ดี การรอดอยู่นานโดยดูที่ 5 ปีว่ารอดได้กี่เปอร์เซ๊นต์ พบว่ามีการอยู่รอดตามขนาดของมะเร็ง คือ ถ้าก้อน น้อยกว่า 5 cm รอดถึง 62.7 %ต่อ 5 ปี, 46.3 %ต่อ 9 ปี, ถ้ามากกว่า 5 cm รอดได้ 37%ต่อ 5 ปี กรณีที่มีตับแข็งแล้ว หรือ ตับยังมีการอักเสบจากไวรัส (chronic viral hepatitis) ยังมีความเสี่ยงในการ เกิดมะเร็งซ้ำได้ ต้องเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดตลอดไป หรือ พิจารณารักษาต่อ การมีตับอักเสบก่อนการผ่าตัด โดยมีค่าการอักเสบ (preoperative aminotransferase) มากกว่า 100 IU/L (คือมีการอักเสบของตับอยู่ (underlying active hepatitis)) เป็นข้อบ่งชี้การอยู่รอดว่าไม่ดี (independent adverse prognostic factor), บาง การศึกษาพบว่ามีค่าเหลืองดีซ่าน bilirubin มากกว่า เท่ากับ 1 mg/dL (17.1 micro.mol/liter) ก็เป็นข้อบ่งชี้ว่าอยู่รอดไม่ได้ดี ( independent predictor)

น.พ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญแผนกทางเดินอาหาร และโรคตับ ร.พ.พระรามเก้า ปัจจุบันโรคตับฉับพลันแบบที่เรียกว่าตับวาย หรือโรคตับเรื้อรังในระยะสุดท้าย ที่เรียกว่าตับแข็ง สามารถ รักษาให้อาการทั่วไปดีขึ้น ที่เรียกว่าหายทางอาการได้ดีมาก แต่พบว่าคนไข้ส่วนหนึ่งยังมีปัญหาโรคแทรก ซ้อนได้ และหลาย ๆ โรคแทรกซ้อนอาจทำให้เสียชีวิตได้ด้วย ทั้งนี้เนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่ช่วยในการ ทำงานหลาย ๆ อย่างเช่น ช่วยกำจัดเชื้อโรค ช่วยในการไหลเวียนระบบเลือดในช่องท้อง ช่วยกรองอาหาร กำจัดสารพิษต่อสมอง และช่วยในการแข็งตัวของเลือดด้วย พบว่าผู้ป่วยตับวายหรือ ตับแข็ง อาจมีอาการ แทรกซ้อนฉับพลันในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ง่าย บางโรคนึกว่าจะหายแต่กลับมีภาวะแทรกซ้อนคล้าย ๆ เดิม แทรกซ้อนอยู่เรื่อย ๆ จนอาจทำให้เสียชีวิตกระทันหันได้ด้วย พบว่าการเปลี่ยนตับเองในต่างประเทศถือ เป็นการรักษาแบบมาตรฐานในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ และได้ผลดีมาก ในประเทศไทยเองก็มีการทำการ เปลี่ยนตับมากขึ้นเรื่อย ๆ และแนวโน้มได้ผลดีพอกับต่างประเทศ ในบทความนี้จะพยายามช่วยให้เข้าใจ ข้อบ่งชี้ หรือ แนวความคิดในการทำการเปลี่ยนตับ โดยทำในรูปแบบคำถามคำตอบดังนี้ครับ การเปลี่ยนตับถือเป็นการทดลองทำ เป็นการศึกษารักษาใหม่หรือไม่ ตอบ ในต่างประเทศถือเป็นการรักษาที่ยอมรับทั่วไปในปัจจุบัน สำหรับโรคตับหลาย ๆ สาเหตุ เนื่องจาก การค้นพบยากดภูมิต้านทานที่ดีคือ cyclosporine ในปี ค.ศ. 1979 จึงทำให้เกิดการทำแล้วได้ผลดีตามมา อย่างได้ผล จนทำให้ สมาคมโรคตับ (NIH Consensus) ในประเทศอเมริกา ยอมรับแล้วว่า การผ่าตัด เปลี่ยนตับ (liver transplantation) ถือเป็นการรักษาที่เหมาะสมในโรคตับระยะสุดท้าย ทั้งนี้ต้องคัดเลือก ทำในผู้ป่วยที่เหมาะสมด้วย หลังทำแล้วสามารถมีอายุยืนนานได้ถึง 85 % ของผู้ป่วยในช่วง 1 ปีแรก (เสียชีวิตจากโรคผู้ป่วยเอง โรคตับ และ โรคแทรกซ้อน 15 %) และ 70 % เมื่อผ่านไป 3 ปี (เสียชีวิตจาก โรคผู้ป่วยเอง โรคตับ และ โรคแทรกซ้อน 30 %) ในการเปลี่ยนตับการศึกษาใหญ่ทำ 4000 คน มีการ อยู่รอดอายุยาวนานมากกว่า 18 ปี ถึงประมาณ 50 % ของผู้ป่วย (เสียชีวิตจากโรคผู้ป่วยเอง โรคตับ และ โรคแทรกซ้อนอีก 50 % หรือผ่าแล้วครึ่งหนึ่งอายุยืนยาวมากกว่า 18 ปี) เนื่องจากผลที่ดีมากดังกล่าวเมื่อ ผู้ป่วยเป็นโรคตับระยะท้าย ๆ จะเกิดโรคแทรกซ้อน มีคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี และเสียชีวิตได้สูงกว่าการทำ การเปลี่ยนตับ ทำให้เกิดแนวโน้มในการเปลี่ยนตับทำเร็วขึ้นขณะที่ผู้ป่วยยังดีอยู่ (ซึ่งมี % การเสียชีวิต จะน้อยลงกว่า % ที่กล่าวไว้แล้วอีก) พบว่ามีการเปลี่ยนตับมากขึ้นเรื่อย ๆ ในอเมริกา 2. กรณีไหนที่เหมาะสมในการทำการเปลี่ยนตับบ้าง ตอบ พบว่ามีข้อแนะนำในการดำเนินการรักษาผู้ป่วย โดยดูประเด็นดังต่อไปนี้ 2.1 คุณภาพชีวิต ( quality of life) 2.2 ความรุนแรงของโรคตับที่เป็นอยู่ ( severity of disease ) 2.3 ข้อบ่งชี้ว่าควรทำ หรือไม่ทำ ตามสาเหตุของโรคตับผู้ป่วย ( upon disease-specific criteria ) แม้ยังมีหลายประเด็นยังถกเถียงกันอยู่ แต่หลักการโดยรวมคือ ควรทำการเปลี่ยนตับเป็นหนทางเลือก สุดท้ายกรณีไม่มีการรักษาอื่น และควรทำในผู้ป่วยที่หวังจะหายขาดจึงจะเหมาะสม – แต่ควรทำถ้าผู้ป่วยแย่มากแล้ว คือควรมีดังนี้ • มีคะแนนการทำงานของตับแย่ คือมี คะแนนที่เรียกว่า Child-Pugh score มากกว่าหรือเท่ากับ 7 • มีโอการอยู่รอดน้อยกว่า 90 % ใน 1 ปี ถ้าไม่ทำการเปลี่ยนตับ • พบมีการติดเชื้อในน้ำที่เรียกว่าท้องมานในท้องมาก่อน • มีภาวะสั่นสับสน หรือ มึน จากตับแบบพิษสมองจากของเสียในตับ รุนแรงระดับ 2 (encephalopathy) ในผู้ป่วยที่เป็นตับวายเฉียบพลัน ( acute liver failure ) ทั้งนี้ก่อนเปลี่ยนตับ ควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยผ่านการพิจารณาจากแพทย์อย่างเหมาะสมด้วย 3. โรคตับโรคใดบ้างที่ทำการเปลี่ยนตับรักษา ตอบ ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนตับตามสาเหตุโรคในประเทศอเมริกาเป็นดังนี้ • โรคตับจากการติดเชื้อตับอักเสบ ซี และ บี (Chronic hepatitis C หรือ B) 28 % • โรคตับจากการดื่มเหล้า 16 % ส่วนการทำการเปลี่ยนตับในข้อบ่งชี้อื่น เช่น – ตับวายจากสาเหตุต่าง ๆ ได้แก่ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ, มีไขมันในตับในผู้ป่วยตั้งครรภ์,

นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหาร และโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า 1. เชื้อนี้ทำให้เกิดการติดเชื้อได้หลายรูปแบบดังนี้ครับ ลำใส้อักเสบ ท้องเสีย หรือ ปวดท้อง gastroenteritis ไข้สูง ไข้ไทฟอยด์ enteric fever ติดเชื้อในกระแสเลือด บางคนมี ช๊อคร่ามด้วย bacteremia ติดเชื้อในระบบเส้นเลือด หรือ หัวใจ endovascular infections ติดเชื้อเฉพาะที่เล็ก ๆ เช่นติดเชื้อในกระดูก หรือ เป็นฝี focal infections such as osteomyelitis and abscesses 2. ติดเชื้อได้มากขนาดไหน เป็นปัญหาสำคัญหรือไม่ มีการศึกษาพบว่ามีการติดเชื้อกลุ่มนี้ถึง 2-4 ล้านคนในประเทศอเมริกาเลยครับ ส่วนใหญ่เป็นลักษณะท้องเสีย ปวดท้อง มากที่สุด การติดเชื้อ จากอาหาร พบถึง 9.7 % ของการติดเชื้ออาหารเป็นพิษจากแบคทีเรีย และ ทำให้เกิด การเสียชีวิตในอาหารเป็นพิษจากเชื้อนี้มากกว่าเชื้ออื่น คือ ประมาณถึง 30.6 % ในการศึกษาในปี 1999 ลักษณะการติดเชื้อ พบว่าการรับเชื้อเข้าไปมาก ๆ จะมีระยะฟักตัวเร็วกว่า (เป็นไม่นานหลังรับเชื้อ) ได้รับเชื้อไปน้อย การรับเชื้อน้อย ๆ บางราย อาจรับไปแล้วไม่ป่วย แต่เป็นพาหะนำเชื้อต่อ โดยไม่มีอาการ ขณะเดียว กันคนที่รับเชื้อไปน้อยมาก ก็ตามก็ป่วยได้เช่นกัน การรับยาฆ่าเชื้อ อาจทำให้เชื้อเข้าไปในตัวลดลง จนอาจทำให้ป่วยลดลง หรือ ไม่ป่วย ภาวะที่ไม่มีกรดในท้อง เช่น ในเด็กแรกเกิด เคยผ่าตัดกระเพาะ หรือ ได้ยาโรคกระเพาะมาก่อน จะทำให้เกิดติดเชื้อโรคนี้ได้ง่ายขึ้น เนื่องจากไม่มีกรดเป็นด่านในการฆ่าเชื้อนี้ครับ พบว่าการแพร่ในน้ำดื่มจะมีเชื้อเจือจางน้อยกว่า จึงเป็นเฉพาะเพียงบางคนเท่านั้น และ ใช้ระยะ ฟักตัวช้ากว่าในอาหาร คือ การแพร่ทางน้ำอาจตรวจพบได้ช้ากว่าการพบในอาหาร และ ไม่เป็น กันทุกคน หรือ มาเป็นภายหลังดื่มเป็นวัน ๆ ก็ได้ครับ เชื้อไทฟอยด์ อาจค้างอยู่ในเนย เนื้อแช่แข็ง หรือ ice cream เป็นเดือน ๆ ก็ได้ครับ

น.พ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญแผนกทางเดินอาหาร และ โรคตับ ผมได้รับเกียรติจากวารสารก้าวทันโลก ในการเขียนเกี่ยวกับแนวโน้มการรักษาใหม่ ๆ ซึ่งก็น่าจะรวมที่เปลี่ยน ไปจากเดิมด้วย แทน อ.เสถียร ในฉบับนี้ครับ เผอิญผมเป็นแพทย์แผนกทางเดินอาหาร และ โรคตับ จึงคิดว่า น่าจะเขียนแนวโรคที่เกี่ยวข้องคงจะถนัดกว่าครับ เรามาดูแนวโน้มที่เปลี่ยนไปในช่วง 10 ปีนี้ และ ในอนาคต ของโรคส่วนนี้กันดีกว่าครับ ผมจะกล่าวเป็นหัวข้อที่น่าสนใจ เป็นข้อ ๆ ดังนี้ครับ เข้าเรื่องดีกว่า โรคกระเพาะ 1. โรคกระเพาะ ปัจจุบันเกิดจากแบคทีเรีย มากกว่าความเครียดไปซะแล้ว ที่จริงแล้วแบคทีเรียที่ชื่อ Helico bacter Pylori ทำให้กระเพาะอักเสบบวมอยู่มาก และ กรดหลั่งมากขึ้นเพราะเชื้อนี้อยู่เดิม พอมีความเครียด หรือกินไม่ตรงเวลา เลยทำให้เกิดโรคกระเพาะครับ ไม่เหมือนทฤษฎีเดิมว่าโรคกระเพาะเกิดจากกรดกับ ความเครียดแบบเดิม แต่ก่อนที่จะรักษาเชื้อนี้ ควรดูว่ามีสาเหตุอื่นที่ไม่กำจัด เช่น กินยาแก้ข้อ แก้เส้น แก้ปวด กลุ่ม NSAIDs และ สูบบุหรี่ ก่อนครับ มีรายงานว่าเชื้อนี้เริ่มดื้อยามากขึ้นเรื่อย ๆ แม้ยาแพง ๆ สูตร รักษามาตรฐานในปัจจุบันด้วยครับ โดยพบว่าพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ซะด้วย ไม่ควรรักษามั่วถ้าไม่มี ข้อบ่งชี้ หรือ ไม่ได้พิสูจน์ว่ามีเชื้อนี้จริงนะครับ ถ้าโรคกระเพาะเป็นซ้ำ ๆ อยากหายซักที ลองปรึกษาแพทย์ แผนกทางเดิมอาหารดูนะครับ ว่าเกี่ยวข้องกับเชื้อนี้จริงหรือไม่ครับ 2. ยาแก้เส้นแก้ข้อตัวใหม่ไม่กัดกระเพาะแล้วครับ ปกติแล้วอย่างที่เคยได้ยินว่ากินยากลุ่มนี้แล้วดื่มน้ำ เยอะ ๆ ระวังโรคกระเพาะนะครับ แต่ปัจจุบันใน 8 ปีหลังนี้เราเพิ่งทราบว่ายากลุ่มนี้ แยกเอาส่วนเฉพาะ แก้ข้ออักเสบ ไม่ต้องเอาส่วนเป็นปัญหาโรคกระเพาะ แยกออกมาได้ครับ ยากลุ่มนี้คือยากลุ่ม COX 2 inhibitor ครับ แหมกว่าจะรู้เป็นโรคกระเพาะกันไปตั้งเยอะแล้ว ยังไงยากลุ่มเก่าราคายังถูกกว่ามากหรือให้ ยาป้องกันกระเพาะร่วมด้วยก็พอใช้ได้ครับ ปรึกษาแพทย์ที่จะรักษาท่านดีที่สุดครับ 3. ผู้ที่เคยสูบบุหรี่มาเป็นเวลานาน แล้วเกิดมะเร็งกระเพาะแทรกซ้อน จะเสียชีวิตง่ายกว่าในคนที่ไม่เคย สูบบุหรี่เลย จากการศึกษาโดย American Cancer Society ใน Atlanta, Georgia ตีพิมพ์ใน International Journal of Cancer, ปี ค.ศ. 2002 ทำในการศึกษาย้อนหลังถึง มะเร็งกระเพาะผู้ชาย 996 คนที่เสียชีวิต และเพศหญิง 509 คน ในผู้ที่ค้นประวัติว่าเสียชีวิตด้วยมะเร็งทั้งหมดในอเมริกา พบว่า โอกาสเสียชีวิตจะ มากกว่าคนไม่สูบถึง (RR) 3.45 เท่า ขณะที่คนสูบซิการ์จะแย่กว่าคือเสียชีวิตมากกว่าคนไม่เคยสูบถึง 8.93 เท่าเลยทีเดียวครับ ลำไส้ 4. มีรายงานการระบาดใหญ่ของไวรัสที่ทำให้ท้องเสียในเรือท่องเที่ยว ลงใน วารสารการแพทย์ BMJ 2002; 325:1192 ( ลงเมื่อวันที่ 23 พฤศจิกายน ปีที่แล้วเอง) พบว่าเป็นไวรัส winter vomiting virus ทำให้คนท้อง เสีย 181 คนเลยทีเดียว กัปตันเรือบ่นว่าหลังทราบว่ามีการระบาด ได้ตักเตือนให้ล้างมือก่อนทานอาหารแล้ว แต่ผู้โดยสารไม่เชื่อฟัง และ ไม่ระวังตามที่แนะนำ ก็เป็นบทเรียนว่าการทานอาหารคงต้องระวังให้ดีครับ เที่ยวนั้นคงเบื่อตาม ๆ กันไม่สนุกแย่เลยนะครับ 5. มีรายงานลงในวารสารการแพทย์ BMJ 2003;326:357-9 ศึกษาคนที่เสียชีวิตภายหลังการเกิดท้องเสีย 48,857 คน เทียบการตายในคนปกติ 487,138 คน ย้ำว่าท้องเสียที่เกิดจากอาหารเป็นพิษ ที่เกิดจากเชื้อดังๆ ได้แก่ แบคทีเรียกลุ่มบิดไม่มีตัว ไข้รากสาด และ อาหารเป็นพิษแบบลำใส้ใหญ่อักเสบ (Salmonella, Campylo bacter, Yersinia enterocolitica, and Shigella spp) หลังจากหายแล้ว พบว่าอาจเกิดทำให้เกิดการเสียชีวิตตาม มาได้มากกว่าคนปกติ (1,071 คน (2.2%) vs 3,636 คน ในกลุ่มควบคุม (0.7%)) โดยเสียชีวิตจากภาวะ ติดเชื้อ ในกระแสเลือด ลิ้นหัวใจแทรกซ้อน เส้นเลือดอักเสบ ข้ออักเสบ ลำไส้ หรือ เกิดการผ่าตัดแทรกซ้อน (septicaemia, endocarditis, vasculitis, septic arthritis, intestinal perforation, abscesses, and complications of surgery) แหมดูแล้วชาวต่างประเทศเสียชีวิตแทรกซ้อนกันง่ายจัง คนไทยท้องเสียตั้งมากมายไม่ค่อยมีโรค แทรกแบบนี้เท่าไรเลยครับ ยังไงคงต้องหาทางศึกษาในไทยแบบเดียวกันบ้างน่าจะดี ยังไงใครที่เพิ่งหาย ท้องเสียเกิดป่วยควรรีบพบแพทย์ดูเร็วน่าจะดีนะครับ ไส้ติ่ง 5. ไส้ติ่ง อนาคตอาจวินิจฉัยในผู้หญิงโดยการใช้อัลตร้าซาวน์ผ่านทางช่องคลอด มีรายงานเรื่องนี้ลงใน Ultra sound Obstet Gynecol 2002; Nov;20

แนะนำปัญหาเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า (โปรดอ่านเพิ่มความรู้เกี่ยวกับโรคกระเพาะที่เกิดจากกรดเพิ่มเติม ในหัวข้อ “โรคกระเพาะที่เกิดจากกรด” ) รู้ได้อย่างไรว่าเลือดออกจริง ตอบ เลือดที่ออกทางเดินอาหารส่วนบน ผู้ป่วยอาจคลื่นไส้ อาเจียนออกมาเป็นเลือด ถ่ายดำ จุกท้อง หรือ มาด้วยหน้ามืดก็ได้ เมื่อมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน ต้องมีปวดท้องร่วมด้วยหรือไม่ ตอบ จะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการ หรือ ไม่เกิดอาการใด ๆ เลยก็ได้ กรณีที่มีอาการ อาจปวดแน่นท้อง หรือ มีประวัติโรคกระเพาะมาก่อนก็ได้ ขณะที่ผู้ป่วยบางคนกลับไม่มีอาการปวดใด ๆ เลย แม้เลือดออกมากจนช๊อค เนื่องจากกระเพาะเป็นอวัยวะที่รับความรู้สึกได้ไม่ถูกต้อง และแตกต่างกันในแต่ละคน แม้คนเดียวกันบางครั้งอาจปวด อยู่ดี ๆ ก็หายปวดเป็นปลิดทิ้งทันทีก็พบได้บ่อย ๆ ตามทฤษฎีว่ากระเพาะมีความไวต่อการปวดในช่วงต่าง ๆ ไม่เท่ากัน (hypersensitivity theory อ่านเพิ่มเติมในเรื่อง โรคกระเพาะที่เกิดจากกรด) กรณีล้างท้องไม่เห็นมีเลือดออก ทำไมต้องส่องกล้องตรวจด้วย ตอบ เลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน อาจเกิดเลือดออกหลังทางออกกระเพาะก็ได้ ซึ่งบริเวณถัดมานั้นคือ ลำใส้เล็กส่วนต้น ทางออกกระเพาะส่วนนี้คล้ายหูรูด อาจปิดสนิทมากจนเลือดที่ออกด้านล่าง ไม่มีการย้อนของเลือดขึ้นมา จึงทำให้ล้างท้องตรวจไม่พบก็ได้ รู้ได้อย่างไรว่าเลือดที่ออกรุนแรงมาก อันตรายอาจเสียชีวิตได้ ตอบ เลือดออกที่รุนแรง จะมีปัญหาอันใดอันหนึ่งดังนี้ 1. ความดันโลหิตตก หรือที่เรียกว่าช๊อค กรณีวัดความดันเปรียบเทียบท่านอนและนั่งแล้วพบว่าความดันตกลงต่างกัน ก็ถือว่าเป็นภาวะความดันตกที่มีปัญหาเช่นกัน 2. ดูความข้นของเลือด ที่เรียกว่า Hct แต่ต้องระวัง เพราะมักประมาณผิดพลาดทั้งบอกประเมินต่ำเกินไป หรือ โอเวอร์มากเกินไป เพราะเลือดจะจางหรือข้นต้องใช้เวลาเจือจาง หลังเลือดออกถึง 6 – 24 ชั่วโมง 3. อาเจียนเป็นเลือดชัดเจน แย่กว่าไม่มีอาเจียนเลย (มาด้วยถ่ายเป็นเลือด หรือ สีดำอย่างเดียว) 4. รับเลือดมากกว่า 2 ถุง (Unit) 5. ดูสีของน้ำที่ล้างท้องออกมา (NG content) และ สีของอุจจาระ ถ้าแดงแย่กว่าสีน้ำตาล ซึ่งแย่กว่าสีดำ (สีดำดีที่สุด) 5. รู้ได้อย่างไรว่าเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน หรือ ส่วนล่าง ตอบ ผู้ที่น่าเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน จะมีลักษณะดังนี้ 1. ถ่ายเป็นสีดำ (Melena) น่าเป็นจากด้านบนมากกว่า (แต่ส่วนที่ต่ำกว่า หรือ ลำใส้ใหญ่ก็ตามถ้าไหลช้า ๆ ก็ถ่ายเป็นสีดำได้) ขณะที่ถ่ายเป็นเลือดสดมักออกจากด้านล่างมากกว่า (แต่กรณีด้านบนเลือดออกเร็ว ๆ ก็อาจทำให้ถ่ายเป็นสีแดงสดได้) 2. มีประวัติโรคกระเพาะมาก่อน 3. มีค่าความข้นเลือดของสาร BUN สูง (แต่พบว่าเกิดจากภาวะเสียน้ำหรือเลือดมากกว่า การดูส่วนนี้จึงอาจไม่แน่นอนนัก) 4. สีของสายล้างท้อง (NG tube) ถ้าเป็นเลือด ตลอดเวลา ก็แน่นอนแล้วว่าเกิดจากปัญหาเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนแน่ 6. การล้างท้องมีประโยชน์ หรือควรทำอย่างไร ? ตอบ ควรทำในทุกรายที่แนวโน้มว่าเลือดออกรุนแรง เพื่อประเมินว่า มากหรือน้อย เลือดยังออกอยู่หรือหยุดไปแล้ว เลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนหรือส่วนล่าง และเพื่อเตรียมล้างเอาอาหารและเลือดออกเพื่อส่องกล้องได้เห็นชัดเจนและรวดเร็วขึ้น 7. ควรส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน Endoscope (Esophagogastroduodenoscope) ในรายไหน และเมื่อไร ? ตอบ 1. โรคตับ ควรรีบทำเร็วที่สุด เพราะการวางแผนและการรักษาต่างกันมาก 2. เมื่อเลือดออกรุนแรงมาก ๆ พบว่าการส่องกล้องช้าหรือเร็ว อาจไม่เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัย และ ผลที่ได้ เช่นอย่างไรก็แย่ หรือ แนวโน้มเสียชีวิตอยู่แล้ว เข้าไปทำอะไรไม่ไหว ทั้งแพทย์และผู้ป่วย เท่าที่รักษามาเนื่องจากวิธีการรักษาพัฒนาไปมาก และ การล้างท้องเร็ว ๆ ก่อนทำพบว่าไม่เหมือนดังการศึกษาเก่า ๆ ผู้เขียนมักส่องกล้องเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ ถ้าเลือดดูไม่บังจริง ๆ ผู้ป่วยยังส่องกล้องไหว หรือ ไม่มีอาหารบังจะรีบส่องเลย 8. น่าผ่าตัดเร็ว คือให้ศัลยแพทย์ รักษาเป็นหลักในรายไหนดี ? ตอบ ในรายที่รุนแรงโดยทั่วไปแล้วควรดูร่วมกันระหว่างศัลยแพทย์ และ อายุรแพทย์ทางเดินอาหาร และ โรคตับ เมื่อสงสัยว่าผู้นี้น่าจะเป็นมะเร็ง เมื่อล้มเหลวหรือพยายามรักษามาแล้ว 4. คนไข้เลี่ยงชีวิตสูง ทนการเสียเลือดซ้ำไม่ได้ดี แต่ทนการผ่าตัดได้ เช่น – อายุ > 60 ปี – มีโรคร่วมโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคไตวาย (CRF) – เสียเลือดมาก: ได้เลือดมาแล้วมากกว่าหรือเท่ากับ 2-6 ยูนิต, หรือมีความดันตกตลอดเวลา – มีภาวะเลือดออกใน รพ. แย่กว่าเลือดออกที่บ้าน – เป็นผู้ป่วยที่มีแผลขนาดใหญ่ (Giant ulcer) คือแผลในกระเพาะขนาดมากกว่า 3 cm. หรือแผลในลำใส้เล็กส่วนต้นขนาดมากกว่า 2 cm. – มีร่องรอยอันตราย (stigmata) ของพื้นแผลว่าเลือดจะออกซ้ำได้สูง เช่นเห็นเลือดยังออกอยู่ หรือ

16. การรักษาไวรัสซีมีอะไรบ้าง ผลข้างเคียงของยา และ ข้อห้ามการใช้ยารักษามีอะไร ตอบ 16.1 การรักษาไวรัสซีปัจจุบัน ใช้ยารักษาโดยใช้ยาร่วมกัน 2 ตัวพร้อมกัน (พบว่าปัจจุบันเปลี่ยนการรักษาไปจากที่เคยได้แต่ยาฉีดอย่างเดียวได้ผลน้อยกว่าให้ยา 2 ตัวร่วมกัน) ดังนี้ ยา interferon กระตุ้นภูมิต้านทาน (Interferon, Pegylated interferon) ซึ่งมีปัญหา คือ 1.1 มีผลข้างเคียงมาก โดยเฉพาะกรณีมีตับแข็งแล้วไม่ควรให้ยากลุ่มนี้ ถ้าไม่ดูแลใกล้ชิดเพราะอาจมีบางรายมีผลข้างเคียงรุนแรงจนเสียชีวิตได้ (อาจต้องเจาะดูชิ้นเนื้อตับก่อนการรักษาด้วยยาตัวนี้) – สรุปผลข้างเคียงคือ ไข้ เพลีย คลื่นไส้ ผมร่วง โรคซึมเศร้า เม็ดเลือดขาว และ เกล็ดเลือดต่ำลงได้ แต่ถ้าดูแลโดยใกล้ชิดมักไม่มีปัญหามากนัก 1.2 ราคาแพง ตกประมาณ 1 – 4 หมื่นบาทต่อเดือน รวม 6 เดือน ถึง 1 ปี ถ้ารวมกับยากินข้อ 2 รวมค่าใช้จ่ายประมาณ 2 ถึง 6 แสนบาท ต่อการรักษาชุดหนึ่ง (ประมาณ 150,000 ถึง 300,000 บาท ถ้ารักษา 6 เดือน หรือ 300,000 ถึง 600,000 บาท ถ้ารักษา 1 ปี) 1.3 ต้องฉีดยาทำให้เจ็บตัว 1.4 ช่วงที่ฉีดยารักษา การเดินทางไปต่างประเทศลำบากเพราะต้องพกยาฉีดไปด้วย, ถ้าฉีดยาเองไม่ได้ต้องหาคนช่วยฉีดตลอดการรักษา 1.5 ผลที่ได้ไม่ใช่ทุกคนที่ได้ผล การให้ Peg.IFN ร่วมกับยาทาน Ribavirin ได้ผลในไวรัสชนิด 1 , ชนิด non-1 เป็น 40-51% (48 อาทิตย์) และ 73-77 % (24 อาทิตย์) ตามลำดับ ยา Ribavirin ราคาค่อนข้างแพงมาก เป็นยาระงับไวรัส ไม่ให้แบ่งตัว และเป็นยาใหม่ที่ไม่แนะนำในหญิงที่วางแผนว่าจะตั้งครรภ์ หรือ ให้นมบุตร ปัญหาที่เกิดจากยานี้คือ 1.1 เม็ดเลือดแดงแตกง่ายขึ้น จำเป็นต้องเฝ้าตรวจเช็คเลือดบ่อย ๆ ในช่วงแรก อาจทุก 2 อาทิตย์ ช่วงหลัง ๆ จึงทุก 6 -8 อาทิตย์ พบว่าหยุดยามักหายกลับมาปกติใน 4 – 8 อาทิตย์ แล้วให้ยาต่อได้ เป็นส่วนใหญ่ 1.2 บางคนแพ้ยา และ มีรายงานปัญหาระบบการหายใจ ในผู้ป่วยมีอาการมาก หรือ ป่วยหนักอยู่ 16.2 ข้อห้ามในการใช้ยานี้ เป็นตับแข็งไปแล้ว จึงควรเจาะตับก่อนรักษา แพ้ยานี้ (ส่วนใหญ่ไม่เคยได้ยานี้มาก่อน เพราะเป็นยาใหม่) มีปัญหาเม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด เม็ดเลือดแดงก่อนการรักษา กำลังมีบุตร หรือ ต้องคุมกำเนิด ระหว่างรักษา และ หลังรักษาไปแล้ว 6 เดือนด้วย ทั้งผู้ชาย และ ผู้หญิง มีโรคภูมิต้านทาน โดยเฉพาะ โรค SLE (โรคพุ่มพวง) กรณีมีโรคซึมเศร้าอยู่เดิม จะกำเริบได้ ต้องยอมรับปัญหาผมร่วงได้ 20 % แต่สามารถหายกลับมาหลังรักษา ห้ามให้ในโรคไทรอยด์ และ โรคไตที่มีความเสื่อมของไต Cr.Cl < 50 cc./min มีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่าย โรคทาลัสซีเมียอยู่เดิม โรคหัวใจอยู่เดิมต้องปรึกษาแพทย์ โรคภูมิต้านทานต่อตับตัวเอง (autoimmune hepatitis) 17. ผมต้องรักษาไวรัสซี ไปกี่เดือน ทำไมบางคนว่า 6 เดือน บ้างว่า 12 เดือน และได้ผลดีมากแค่ไหน หายทุกรายหรือไม่ ตอบ A. ระยะเวลาการรักษา **** กรณีรักษาด้วย interferon เก่า **** ร่วมกับยากิน ribavirin สามารถให้การรักษา เพียง 6 เดือนได้ใน คนที่มีข้อบอกว่าผลการรักษาสั้นได้ผลดี คือ เป็นไวรัสซีชนิดอื่นที่ไม่ใช่ชนิดที่ 1 (กรณีเป็นชนิดที่ 1 ควรรักษา 12 เดือน และควรให้ยา Ribavirin ขนาดสูง (1000 –1200 mg ขณะที่ปกติให้ 800 mg.)) และควรมี 3 ข้อใน 1. อายุ น้อยกว่า 40 2. เป็นเพศหญิง 3. ยังไม่เป็นตับแข็ง (

ไวรัสตับอักเสบซี อีกไวรัส ที่เป็นปัญหาของตับคนไทย นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า นอกจากไวรัสบีแล้ววันนี้เรามารู้จักไวรัสซีต่อดีกว่า หลังจากมีการตรวจเช็คกันมากขึ้นก็พบเชื้อตัวนี้กันมากขึ้นตาม หลังจากไม่เคยรู้ หรือ เคยเช็คมาก่อน ผมจะอธิบายตามปัญหาที่เคยถูกถามบ่อย ๆ ดังนี้ครับ 1. สาเหตุ ตอบ เป็นไวรัส RNA ชนิดหนึ่งที่ทำร้ายตับเท่านั้น แต่อาจมีอาการของระบบอื่นนอกเหนือจากตับร่วมด้วยได้ แต่ ต้องมีตับอักเสบร่วมด้วย เชื้อนี้ลักษณะกรรมพันธ์ซึ่งอาจมีผลต่อการติดต่อ (ปัจจุบันไม่ค่อยเชื่อว่าชนิดไวรัสจะมีผลต่อการแพร่เชื้อ) และ การรักษายากหรือง่ายต่างกันครับ ในไทยมักเป็นชนิด genotype ชนิดที่ 3 และ 6 ขณะที่ชาวตะวันตก ชาวยุโรปมักเป็นชนิดที่ 1 ซึ่งรักษายากกว่า ปัจจุบันมีการศึกษาค้นพบที่ยิ่งใหญ่ พบว่าไวรัสนี้มีส่วนของโปรตีนที่เรียกว่า NS3 และ NS5 พบว่าเป็นส่วนโปรตีนที่ไวรัสใช้ในการสร้างเอนไซม์ในการแบ่งตัวของไวรัสมีการศึกษาเพื่อค้นหาสารยับยั้งโปรตีนนี้อยู่อาจนำมาซึ่งการรักษาใหม่ ๆ ในอนาคตครับ 2. เป็นปัญหาคนไทย หรือเปล่า ติดต่ออย่างไร ตอบ พบว่าไวรัสนี้ ถ้าเทียบกับไวรัสบีแล้วพบน้อยกว่าเป็น 10 เท่าเลยครับ โดยแต่ละชุมชน พื้นที่ก็ต่างกันครับ (โดยรวมประเทศไทยพบ 1 ถึง 1.4 % ของผู้บริจาคเลือด โดย ภาคอิสาน พบมากกว่า ประมาณ 9% มากกว่า ภาคเหนือ และ ภาคกลาง โดยภาคใต้พบน้อยที่สุด ประมาณ 0.5% เฉลี่ยทั้งประเทศ ประมาณ 5-8 % ของประชากรทั่วไปทีเดียว ขณะที่ประเทศตะวันตกพบมากกว่าประเทศไทยมาก) และโรคนี้แม้ถ่ายทอดในครอบครัวด้วย ลูกจึงมีโอกาสรับเชื้อถ่ายทอดไปด้วยได้ แต่น้อยมากครับ เรียกว่าการติดต่อหลักเป็นจากสาเหตุอื่น หรือ ไม่มีสาเหตุใดมากกว่าการติดต่อจากทางแม่ไปลูก สาเหตุสรุปดังนี้ครับ ทางระบบเลือด (ถ้าเทียบการติดกันแล้วพบว่าสัมพันธ์กับปริมาณไวรัส และ โอกาสติดต่อ พบว่าไวรัสบีติดต่อง่ายที่สุด รองด้วยเอดส์ ส่วนไวรัสซีติดต่อได้น้อยที่สุด จึงมักติดต่อกันทางเลือดมากกว่า) 2.1 ทางการรับเลือด โดยการ Screen ค้นหาเชื้อนี้ เพิ่งเริ่มเมื่อ 25 ปีก่อนเท่านั้นเอง ฉะนั้นคนรับเลือดช่วงก่อนนั้นจะมีโอกาสรับเชื้อนี้ทางการรับเลือดได้ 2.2 ทางการใช้ยาเสพติดฉีดทางผิวหนังพบถึง 50 – 80 % ของผู้ป่วยทั้งหมดในอเมริกา เป็นทาง และมีโอกาสติดต่อจากวิธีนี้มากที่สุดกว่าวิธีอื่น 2.3 ทางการล้างเลือดในต่างประเทศ ซึ่งมีไวรัสซีมากกว่าไทยมากพบถึง 45 % หรือประมาณ 0.15%/ ปี ปัจจุบันมีการตรวจเช็คก่อนทำการล้างเลือดทำให้โอกาสเกิดการติดเชื้อไวรัสซีน้อยลงมาก 2.4 โดนเข็มฉีดยาแทงมือโดยบังเอิญพบได้ 0 -10% เฉลี่ยแค่ 2 %( ขึ้นกับระดับเชื้อไวรัส ( RNA) ) ไม่แนะนำให้ใช้ภูมิต้านทานสังเคราะห์ป้องกันเหมือนไวรัสบี 2.5 มีรายงานการใช้ตุ้มหู การเจาะหู มีดโกน อุปกรณ์ตกแต่งเล็บ และ สักตามตัว รวมทั้งการเผลอใช้แปรงสีฟันร่วมกัน แต่ก็พบน้อยมาก – ทางการติดต่อด้านอื่น ( Non-Percutaneous ) พบว่ามีความเสี่ยงต่ำกว่ามาก ๆ นั่นคือต้องทดสอบสามี ภรรยา และ ลูกของผู้ป่วยเสมอ เพราะส่วนใหญ่ไม่ติดต่อไป 2.6 คู่สมรส หรือติดต่อทางเพศ มีโอกาสติดต่อทางนี้น้อยมาก เพราะเชื้อที่อยู่ในสารคัดหลั่งทางเพศ และ ช่องคลอดน้อยมาก: ให้ดูรายละเอียดด้านคู่สมรสเพิ่มในข้อ 3 ครับ 2.7 เด็กแรกเกิด มีปัญหาการถ่ายทอดทางนี้น้อยเช่นกัน แค่ 2% (ตรงข้ามกับไวรัสบีซึ่งถ่ายทอดทางวิธีนี้ได้ง่าย) โดยสัมพันธกับระดับไวรัสซี ( RNA level ) ของแม่ถ้ามีจะสูงขึ้นเป็น 4-7 % ยกเว้นว่าแม่เป็นเอดส์ด้วยอาจถึง 20 % และพบว่าเด็กที่รับไปก็หายเองได้ด้วย ส่วนหนึ่ง, การถ่ายทอดทางดูดนมไม่พบว่าติดต่อไปยังเด็กได้ โดยเด็กควรทดสอบว่าติดจากแม่หรือไม่โดยตรวจ HCV RNA ที่ระหว่างอายุ 2-6 เดือน และดู AntiHCV ที่อายุ 15 เดือน (ไม่ควรตรวจเลือดส่วนนี้ก่อน 15 เดือนเพราะเป็นภูมิที่แม่ส่งมาให้ หลอกว่าเด็กติดเชื้อที่จริงไม่ได้แปลผลอะไรได้) 2.8 ไม่ทราบสาเหตุการถ่ายทอด : พบว่าหลังหาสาเหตุทั้งหมด ไม่มีความเสี่ยงใด ๆ ถึง 10 – 30 % ตามหลักการแล้วไม่น่าติดต่อทางอาหาร หรือ อยู่ร่วมกัน 3. กรณีเป็นแล้ว คู่สมรสของผู้ป่วยจะมีวิธีไม่ให้ติดต่อไวรัสนี้ ได้อย่างไรบ้าง ทำไมในคู่สมรส ไม่ติดต่อกัน คู่สมรส หรือติดต่อทางเพศ มีโอกาสติดต่อทางนี้น้อยมาก เพราะเชื้อที่อยู่ในสารคัดหลั่งทางเพศ และ ช่องคลอดน้อยมาก พบว่าภรรยาของผู้ป่วยอายุน้อยโรคเลือด ( Hemophilia ) ที่ต้องรับเลือดประจำ มี HCV พบน้อยกว่า 3 %