การผ่าตัดเอามดลูกที่มีพยาธิสภาพผิดปกติออก ด้วยกล้องส่องช่องท้อง

การผ่าตัดเอามดลูกที่มี พยาธิสภาพผิดปกติออกด้วยกล้องส่องช่องท้องTotal Laparoscopic Hysterectomy (TLH)

ศาสตราจารย์นายแพทย์ แสงชัย พฤทธิพันธุ์-แพทยศาสตรบัณฑิต คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล- Diploma Thai Board of Obstetrics & Gynecology- Diplomate Thai sub-board of Reproductive Medicine- Certificate in Assisted Reproduction and Endoscopic surgery,- Faculty of  Medicine, Royal Free Hospital, London, U.K.- Certificate in Reproductive Endocrinology,The JohnsHopkins Hospital, Baltimore, U.S.A.   ในอดีตที่ผ่านมาสตรีที่มีบุตรเพียงพอแล้วและป่วยด้วยโรคเนื้องอกของมดลูก (myoma uteri ภาพที่ 1) การรักษาที่ทำอยู่เป็นประจำและทำมาช้านานคือ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง กว้างประมาณ 10-15 เซนติเมตร เพื่อเข้าไปทำการผ่าตัดเอามดลูกพร้อมเนื้องอกออก โดยที่เก็บรังไข่ไว้ให้ผลิตฮอร์โมนต่อเพื่อที่จะได้ไม่มีปัญหาทางสุขภาพอันเนื่องมาจากการขาดฮอร์โมนหรือเป็นวัยทองหลังผ่าตัด หรือที่เรียกว่า menopauseในระยะ 10 ปี ที่ผ่านมามีการใช้กล้องส่องมาช่วยในการวินิจฉัยโรคและทำการผ่าตัดรักษามากขึ้น ในหลายๆอวัยวะของร่างกาย เนื่องจากตัวกล้องและ อุปกรณ์เสริมที่ช่วยในการผ่าตัดได้รับการพัฒนาให้มี ประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น ตัวอย่างเช่น ด้านนรีเวชกรรมหรือ โรคทางสตรี ได้มีการผ่าตัดด้วยกล้องในกรณีที่ผู้ป่วย มีพยาธิสภาพของระบบอวัยวะสืบพันธุ์สตรีมากขึ้น เนื่องจาก- กล้องส่องได้รับการพัฒนาให้มีขนาดเล็กลง ในขณะที่การมองเห็นภาพชัดคมมากขึ้น- อุปกรณ์เสริมที่ช่วยในการผ่าตัด เช่น เครื่องลำเลียงแสงเข้าสู่ช่องท้องเพื่อช่วยใน การมองเห็นในขณะทำการผ่าตัด- เครื่องลำเลียงแก๊สเข้าสู่ช่องท้องเพื่อขยาย พื้นที่ในช่องท้องให้กว้างขวางมากขึ้น เพียงพอสำหรับการ ผ่าตัด โดยที่ไม่ไปกระทบหรือทำอันตรายต่ออวัยวะข้างเคียง- เครื่องลำเลียงน้ำเข้าสู่ช่องท้องเพื่อเข้าไป ชะล้างเลือดที่ออกในขณะทำการผ่าตัด- อุปกรณ์ที่ทำการผ่าตัดโดยตรงได้แก่ กรรไกรขนาดเล็ก ตัวจับช่วยพยุงเนื้อเยื่อระหว่างทำการผ่าตัด- เครื่องจี้ตัดและห้ามเลือดไฟฟ้า – อุปกรณ์ชุดเย็บผูกไหมในช่องท้อง- อุปกรณ์ที่ทำการหั่นหรือทำการตัด ชิ้นเนื้อหรือเนื้องอกขนาดใหญ่ที่ผ่าตัดออกเรียบร้อยแล้ว (ภาพที่ 2) ให้มีขนาดเล็กลง เล็กพอที่จะนำออกจากช่องท้องหรือออกทางช่องคลอดได้  อุปกรณ์เหล่านี้ปัจจุบัน ได้รับการพัฒนาให้มีประสิทธิภาพดีขึ้นเรื่อยๆ และมี ขนาดเล็กลงเรื่อยๆ การผ่าตัดด้วยกล้องส่องในอวัยวะต่างๆของ ร่างกายที่ได้รับความนิยมมากขึ้นในปัจจุบันได้แก่ การผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดี การผ่าตัดลำไส้ในช่องท้อง การผ่าตัดลดขนาดของกระเพาะอาหารเพื่อทำให้รับประทานอาหารน้อยลง จุดประสงค์เพื่อต้องการลดน้ำหนักของผู้ป่วย การผ่าตัด ต่อมไทรอยด์ การผ่าตัดในช่องหู คอ จมูก การผ่าตัดในข้อเข่า รวมถึงการผ่าตัดเนื้องอกของมดลูกและถุงน้ำรังไข่  ชอคโคแลตซีสของรังไข่ของสตรีเป็นต้นกล้องที่ใช้ในทางนรีเวชเพื่อผ่าตัดรักษาพยาธิสภาพของ อวัยวะสืบพันธุ์สตรีที่ใช้บ่อยมีอยู่ด้วยกัน 2 ชนิดได้แก่ 1.กล้องส่องช่องท้องหรือที่เรียกว่ากล้อง laparoscope  กล้องชนิด นี้มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5-10 มิลลิเมตร นำมาใช้ในการวินิจฉัยและผ่าตัดรักษาพยาธิสภาพ ที่เกิดขึ้นภายในช่องท้อง ในที่นี้คือพยาธิสภาพของมดลูก และ รังไข่หรือพังผืดที่เกิดขึ้นในช่องท้อง เช่น ใช้ในการผ่าตัดเนื้องอกของมดลูก (myoma uteri ภาพที่ 1) ซึ่งเป็นเนื้องอกที่พบบ่อย พบได้ประมาณร้อยละ 40-50 ของสตรี เป็นเนื้องอกที่ทำให้ ผู้ป่วยมีประจำเดือนออกมาก ออกเป็นก้อนลิ่มและ ปวดประจำเดือนมาก การผ่าตัดด้วยกล้องสามารถ ทำการผ่าตัดโดยที่ตัดเอาเฉพาะก้อนเนื้องอกออก หรือตัดเอามดลูกออกทั้งใบการผ่าตัดพยาธิสภาพของรังไข่ที่พบบ่อยได้แก่ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) ถุงน้ำชอคโคแลตซีส (endometriotic cyst ภาพที่ 3) ถุงน้ำรังไข่ ที่เรียกว่าdermoid cyst (ภาพที่ 4 ) โดยที่ทำการผ่าตัดเอาเฉพาะถุงน้ำรังไข่ ถุงน้ำรังไข่ dermoid cyst ถุงน้ำชอคโคแลตซีสออก โดยที่เก็บเอาเนื้อรังไข่ส่วนที่ดีไว้สำหรับการผลิตฮอร์โมน เพื่อการตั้งครรภ์ต่อไปการผ่าตัดพังผืดที่เกิดขึ้นในช่องท้อง เช่น พังผืดที่เกิดจากโรคเยื่อบุผนังมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ซึ่งมักพบร่วมกับถุงน้ำชอคโคแลตซีส (endometriotic cyst) เป็นภาวะผิดปกติที่พบได้บ่อย ในสตรี เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดประจำ เดือนมาก และเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยเช่นกันที่ทำ ให้ผู้ป่วยมีบุตรยาก พังผืดที่เกิดขึ้นภายในช่องท้อง ภายหลังจากการผ่าตัดเปิดช่องท้องหรือผ่าตัด พยาธิสภาพในช่องท้องในอดีต หรือเกิดตามหลังการ ติดเชื้อภายในอุ้งเชิงกรานซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วย ปวดท้องทรมานเรื้อรัง พังผืดดังกล่าวข้างต้นก็สามารถ รักษาผ่าตัดผ่านกล้องได้ 2. กล้องส่องโพรงมดลูกหรือที่เรียกว่ากล้อง hysteroscope เป็นกล้องขนาดเล็กมีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3-4 มิลลิเมตร นำมาใช้ในการวินิจฉัยและผ่าตัดรักษาพยาธิสภาพ ที่เกิดขึ้นภายในโพรงมดลูก เช่น ผ่าตัดเนื้องอกที่เกิด ขึ้นภายในโพรงมดลูกที่เรียกว่า submucous myoma (ภาพที่ 5) เป็นเนื้องอกที่ทำให้ผู้ป่วยมีประจำเดือน ออกมาก ออกเป็นลิ่มเลือด และออกเป็นระยะเวลานาน ร่วมกับมีอาการปวดประจำเดือน เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ ผู้ป่วยมีปัญหามีบุตรยากได้ การผ่าตัดติ่งเนื้อ endometrial polyps (ภาพที่ 6 ) ซึ่งเป็นเนื้องอกที่ทำให้ผู้ป่วยมีประจำ เดือนออกกระปริดกระปรอย ผ่าตัดพังผืดภายในโพรง มดลูก (ภาพที่ 7) พังผืดภายในโพรงมดลูกดังกล่าว มักจะเกิดจากการขูดมดลูกที่ติดเชื้อหรือไม่สะอาด ภายหลังการแท้งบุตร ผ่าตัดความผิดปกติแต่กำเนิดของ มดลูกที่มีผนังกั้นกลางทำให้ โพรงมดลูกถูกแบ่งออกเป็น 2 ช่องแทนช่องเดียวตามปกติ (septate uterus ภาพที่ 8) ความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิดดังกล่าวมักจะทำ ให้ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องแท้งบุตรซ้ำๆ เป็นต้น ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดเอามดลูกออกด้วยกล้องส่องช่องท้อง ผู้ป่วยที่มีบุตรเพียงพอแล้วและเป็นเนื้องอก ของมดลูกที่มีขนาดใหญ่ โดยทั่วไปจะแนะนำให้ตัดมด ลูกออก ถ้ามดลูกโตมีขนาดเท่ากับการตั้งครรภ์ตั้งแต่ 12 สัปดาห์ขึ้นไป หรือเนื้องอกของมดลูกที่มีขนาดเล็ก กว่าขนาดตั้งครรภ์12 สัปดาห์ แต่เป็นเนื้องอกที่ทำให้ ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ อาการผิดปกติดังกล่าวที่พบ บ่อยคือ มีเลือดประจำเดือนออกผิดปกติ อาจจะออก มากวัน หรือออกปริมาณมากผิดปกติในรอบระดูแต่ละรอบ ทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาโลหิตจาง ซีด ขาดเลือด มีอาการ ปวดประจำเดือนมาก เป็นเนื้องอกของมดลูกที่อยู่ใน ตำแหน่งที่ไปกดทับอวัยวะข้างเคียง เช่น ไปกดทับ กระเพาะปัสสาวะ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติเกี่ยวกับทาง เดินปัสสาวะ เช่น ต้องไปปัสสาวะบ่อยครั้งในแต่ละวันหรือทำให้มีการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะบ่อยๆ หรือไปกดทับจนทำให้ปัสสาวะไม่ออก เป็นต้นผู้ป่วยที่มีบุตรเพียงพอแล้ว และป่วยด้วย เนื้องอกของมดลูกร่วมกับเนื้องอกของรังไข่ หรือถุงน้ำ ชอคโคแลตซีส ในกรณีนี้จะทำการผ่าตัดเอามดลูกและ เนื้องอกของรังไข่ ถุงน้ำชอคโคแลตซีสออกพร้อมกันสำหรับผู้ป่วยที่ยังต้องการมีบุตรและป่วยเป็น เนื้องอกของมดลูก จะทำการผ่าตัดเอาเฉพาะก้อน เนื้องอกของมดลูกออกเท่านั้น(ภาพที่ 9) โดยที่เก็บ มดลูกส่วนที่ดีไว้สำหรับการตั้งครรภ์ต่อไป ข้อดีของการผ่าตัดด้วยกล้องส่องช่องท้อง การผ่าตัดด้วยกล้องเป็นการผ่าตัดที่ทำให้ผู้ป่วย ได้รับการบาดเจ็บน้อยเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบดั้งเดิม ที่ต้องเปิดหน้าท้อง โดยทั่วไปจะเจาะรูเล็กๆ ที่หน้าท้อง 4 ตำแหน่งเพื่อใส่กล้องและอุปกรณ์การผ่าตัดเข้าไปผ่าตัดในช่องท้อง (ตามภาพที่ 10) ต่างประเทศเรียกการผ่าตัดด้วยกล้องว่า MIS (minimal invasive surgery) ผลต่อเนื่องจากการที่เป็นการผ่าตัดที่ผู้ป่วยได้รับการบาดเจ็บน้อย ทำให้ผู้ป่วยใช้เวลาพักฟื้นหลังผ่าตัดน้อย โดยทั่วไปอยู่โรงพยาบาลเพียง 2-3 วัน และสามารถกลับไปทำงาน ตามปกติได้เร็วขึ้น การผ่าตัดด้วยกล้องผู้ป่วยจะเสียเลือด น้อยกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้องและมีโอกาสเกิดผังพืด ภายในช่องท้องน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิด หน้าท้อง เพื่อเข้าไปทำการผ่าตัดเอามดลูกพร้อมเนื้องอก ของมดลูกออกแบบดั้งเดิม ข้อเสียของการผ่าตัดด้วยกล้องส่องช่องท้อง การผ่าตัดด้วยกล้องเป็นการผ่าตัดที่ทำได้ ยากกว่าใช้เวลานานกว่า ใช้อุปกรณ์ในการผ่าตัด มากกว่า ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดจะแพงกว่า เมื่อเทียบ กับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดด้วยกล้องไม่ สามารถทำการผ่าตัดได้ในโรงพยาบาลทุกแห่ง เนื่องจากต้องใช้อุปกรณ์พิเศษราคาแพงเป็นจำนวนมาก เพื่อช่วยในการผ่าตัด ที่สำคัญคือต้องอาศัยแพทย์ที่มีความชำนาญพิเศษ ซึ่งยังมีจำนวนน้อยในประเทศไทยขั้นตอนและเทคนิคการผ่าตัดเอามดลูกออกด้วยกล้องส่องช่องท้องโดยทั่วไปจะทำการผ่าตัดผู้ป่วยภายใต้การ วางยาสลบ และทำการเจาะหน้าท้องเป็นรูเล็กๆ 4 ตำแหน่งตามภาพที่ 10 รูที่มีขนาดใหญ่ที่สุดจะอยู่ที่ ตำแหน่งสะดือกว้างประมาณ 10 มิลลิเมตร เป็นตำแหน่ง ที่ใส่กล้องเข้าสู่ช่องท้อง ส่วนรูอื่นๆ อีก 3 ตำแหน่งมีขนาด 5 มิลลิเมตร สำหรับใส่อุปกรณ์ที่ช่วยในการผ่าตัด ดังนั้น จึงมีความจำเป็นต้องมีผู้ช่วยผ่าตัด 1 คน เพื่อช่วยจับ ประคองตัวกล้องและเครื่องมือผ่าตัด  ขั้นตอนของการตัดมดลูกและเนื้องอกออก ด้วยกล้อง ขั้นตอนการผ่าตัดเอามดลูกและเนื้องอกออกด้วยกล้องจะเหมือนกับการผ่าตัดมดลูกและเนื้องอก ออกโดยการเปิดหน้าท้องแบบ ดั้งเดิม แต่ในที่นี้จะทำการผ่าตัดผ่านกล้องแทน แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดและผู้ช่วยผ่าตัดด้วยกล้อง จะ ทำการผ่าตัดโดยที่มือจับตัวกล้องและอุปกรณ์การ ผ่าตัดนอกร่างกายของผู้ป่วยในขณะที่ตามองการ ผ่าตัดในช่องท้องผ่านจอโทรทัศน์ (ภาพที่ 11) ดังนั้น แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดจะต้องมีการประสานงานที่ดี ระหว่างมือที่ทำการผ่าตัดภายนอกร่างกายกับตาที่มอง การผ่าตัด ผ่านจอโทรทัศน์หรือเรียกว่าต้องมี hand-eye- coordination ที่ดี เมื่อทำการตัดมดลูกพร้อมด้วย ก้อนเนื้องอกออกแล้วจะนำมดลูกและเนื้องอกออก จากช่องท้องผ่านทางช่องคลอดของผู้ป่วยและทำ การเย็บปิดช่องคลอดผ่านกล้องส่องผู้ป่วยที่มีช่องคลอดขนาดเล็ก เช่น สตรีที่ไม่เคยแต่งงานหรือไม่เคยคลอดบุตร มดลูกและเนื้องอกที่มี ขนาดใหญ่ ไม่สามารถนำออกจากช่องท้องผ่านทาง ช่องคลอดได้  การนำเอามดลูกและเนื้องอกออกจาก ช่องท้องสามารถกระทำได้ โดยใช้อุปกรณ์พิเศษช่วย ย่อยสลายให้มดลูกและเนื้องอกมีขนาดเล็กลง ( ภาพที่ 12) ก่อนที่จะนำออกจากช่องคลอดหรือช่องท้อง ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดด้วยกล้องส่องช่องท้อง การผ่าตัดด้วยกล้องส่องช่องท้องเป็นการผ่าตัด ที่ทำได้ยากกว่าการผ่าตัดเปิดช่องท้องแบบดั้งเดิม มีข้อจำกัดคือ เนื่องจากไม่สามารถใช้มือเข้าไปตรวจ คลำมดลูกและเนื้องอกและผ่าตัดภายในช่องท้องได้ ดังได้กล่าวแล้ว ขณะทำการผ่าตัดแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด และแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัดจะมองเห็นพยาธิสภาพและ การผ่าตัดผ่านจอโทรทัศน์เท่านั้น ดังนั้นการผ่าตัด โดยการมองผ่านจอโทรทัศน์อาจจะกะประเมินระยะ ความลึกได้ยากขึ้นเนื่องจากมือคลำไม่ได้ ใช้สายตา กะระยะอย่างเดียว การใช้กล้องที่เป็นระบบสามมิติ ซี่งมองเห็นแนวลึกได้ จะทำให้กะระยะได้แม่นขึ้น  การกะระยะความลึกผิดพลาด ไป มีโอกาสที่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นๆ ที่อยู่ข้างเคียง เช่น เส้นเลือดใหญ่ ลำไส้ ระบบทางเดินปัสสาวะ ทำให้ เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น เกิดรูรั่วของลำไส้ใหญ่ กระเพาะปัสสาวะและท่อไต ทำให้มีอุจจาระและ ปัสสาวะรั่วไหลออกทางช่องคลอด หรือมีการตกเลือดใน ช่องท้อง เป็นต้น ผู้ป่วยต้องทำการรักษาภาวะแทรกซ้อน ดังกล่าวภายหลังการผ่าตัดด้วยกล้องเป็นเวลาอีกนาน ผลการผ่าตัดเอามดลูกและเนื้องอกออกด้วยกล้องส่อง ช่องท้อง จากการศึกษาวิจัยพบว่าระยะเวลาที่ใช้ในการ ผ่าตัดด้วยกล้องเพื่อผ่าตัดเอามดลูกพร้อมเนื้องอกออก จะใช้เวลานานกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิมที่ต้อง เปิดหน้าท้องโดยใช้เวลาเฉลี่ยประมาณ 1 ชั่วโมง 30 นาที ในขณะ ที่การผ่าตัดเปิดหน้าท้องจะใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง การเสียเลือดในการผ่าตัดด้วยกล้องจะเสียเลือดน้อยกว่า การผ่าตัดใหญ่แบบเปิดช่องท้องโดยเสียเลือดในการ ผ่าตัดประมาณ 100-180 มิลลิลิตร ใช้เวลาในการพัก รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลน้อยกว่าการผ่าตัดเปิดช่องท้อง โดยทั่วไปใช้เวลาพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล 2-3 วัน ฟื้นตัวเร็ว กลับไปทำงานตามปกติได้เร็ว          ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ในระหว่างการผ่าตัด เอามดลูกและเนื้องอกออกด้วยกล้องคือ เกิดการบาดเจ็บของลำไส้ และระบบทางเดินปัสสาวะและเส้นเลือดใหญ่ดังได้ กล่าวแล้ว กล่าวโดยสรุป ปัจจุบันแนวโน้มจะมีการนำกล้องส่องมาใช้ใน การผ่าตัดในทุกอวัยวะของร่างกายมากขึ้น ในทางสูติ-นรีเวชกรรม สามารถใช้กล้องส่องช่องท้องมาใช้ในการ วินิจฉัยโรคและผ่าตัดรักษาพยาธิสภาพของมดลูก และรังไข่ทั้ง 2 ข้างรวมทั้งพังผืดภายในช่องท้องแทน การผ่าตัดแบบดั้งเดิมที่ต้องเปิดหน้าท้องเพื่อเข้าไป ทำการผ่าตัดในช่องท้อง เช่น ใช้กล้องส่องช่องท้อง ผ่าตัดเอามดลูกที่มีพยาธิสภาพผิดปกติออก ผ่าตัด เนื้องอกของมดลูกและเนื้องอกของรังไข่ ถุงน้ำรังไข่ ชอคโคแลตซีส (endometriotic cyst) ถุงน้ำรังไข่ dermoid cyst ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) เยื่อบุผนังมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) และพังผืดภายใน ช่องท้อง ในการผ่าตัดด้วยกล้องสามารถทำการผ่าตัด เอาเฉพาะเนื้องอกออก หรือทำการผ่าตัดเอามดลูกและ ปีกมดลูกทั้ง 2 ข้างพร้อมรังไข่ทั้ง 2 ข้างออกพร้อมกัน ข้อดีที่เด่นชัดของการผ่าตัดด้วยกล้องคือ ภาพที่ 1 แสดงเนื้องอกของมดลูกมีลักษณะเป็นก้อนกลมตะปุ่มตะปั่ม เป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยมีประจำเดือนออกมากออกเป็นลิ่มเลือดและออกเป็น เวลานานหรือมีอาการปวดท้องภาพที่ 2 แสดงอุปกรณ์ที่เรียกว่า morcellator ช่วยในการย่อยเนื้องอกขนาดใหญ่ให้เป็นชิ้นเล็กๆ เพื่อที่จะได้นำออกทางรูเล็กๆทางหน้าท้องได้ภาพที่ 3 แสดงถุงน้ำรังไข่ที่เรียกว่า ชอคโคแลตซิส(endometriotic cyst) เป็นเป็นถุงน้ำก้อนกลมสีขาว มีของเหลวเหมือนน้ำชอคโคแลตไหลออกจากรูที่แตก โรคนี้เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยปวดประจำเดือน หรือปวดท้องมากและเป็นสาเหตุของการมีบุตรยากภาพที่ 4 แสดงการผ่าตัดถุงน้ำรังไข่ที่เรียกว่า เดอมอยซิส (dermoid cyst)สามารถมองเห็นเป็นถุงน้ำก้อนกลม ผิวมัน ของเหลวที่อยู่ภายในอาจประกอบด้วย ไขมัน บางครั้งมีเส้นผมและกระดูกปนอยู่ด้วย ผู้ป่วยมักมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน เนื่องจากมีการบิดขั้วของก้อน และต้องผ่าตัดด่วนภาพที่ 5 แสดงเนื้องอกที่เกิดขึ้นภายในโพรงมดลูก(submucous myoma) มีลักษณะเป็นก้อนกลมภายในโพรงมดลูก เป็นสาเหตุทำ ให้ผู้ป่วยมีประจำเดือนออกมากออกเป็นลิ่มเลือดและออกเป็นเวลา นานและมีบุตรยากภาพที่ 6 แสดงเนื้องอกภายในโพรงมดลูกที่เรียกว่าendometrial polyps มีลักษณะเป็นก้อนกลมเช่นกัน อยู่ในโพรงมดลูกเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วย มีเลือดออกกะปริดกะปรอยทั้งเดือนภาพที่ 7 แสดงผังพืดภายในโพรงมดลูกมีลักษณะเป็นแผ่น เนื้อเยื่อ ทำให้เกิดการตีบตันของโพรงมดลูกเป็นสาเหตุที่ ทำให้ผู้ป่วยมีประจำเดือน ขาดหายไปและมีบุตรยากภาพที่ 8 แสดงความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก(septate uterus) ตรวจพบแผ่นเนื้อเยื่อกั้นกลางมดลูกทำให้มองเห็นโพรงมดลูกแบ่งออกเป็น 2 ช่อง แทน 1 ช่องตามปกติ เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีการแท้งบุตรบ่อยครั้งภาพที่ 9 แสดงอุปกรณ์การผ่าตัดสามชิ้น ทำการผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนเนื้องอกออก เก็บมดลูกส่วนที่ดีไว้สำหรับการตั้งครรภ์ต่อไปภาพที่ 10 แสดงการผ่าตัดด้วยกล้องโดยการเจาะหน้าท้องเป็นรูเล็กๆ สี่ตำแหน่ง และมองเห็นการใส่เครื่องมือผ่านเข้าไปผ่าตัดในช่องท้องภาพที่ 11 แสดงการผ่าตัดผ่านกล้องโดยที่แพทย์ทำการผ่าตัดจับตัว กล้องและอุปกรณ์การผ่าตัดนอกร่างกาย ของผู้ป่วยในขณะที่ตามองการผ่าตัด ในช่องท้อง ผ่านจอโทรทัศน์ ต้องมี hand-eye-coordination ที่ดีภาพที่  12 แสดงเนื้องอกขนาดใหญ่ที่ถูกย่อยให้มีขนาดเล็กลงให้เป็นชิ้นเล็กๆ ก่อนนำออกจากรูเล็กๆทางช่องท้อง