การวินิจฉัยเนื้องอกในตับ หรือ มะเร็งตับ, ก้อนในตับ
มีวิธีคิด หรือ ตรวจสอบอย่างไร
นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย
อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า
- เกริ่น
มักวินิจฉัยได้ช้า เพราะไม่มีอาการ และ คนที่มีก้อนใหญ่มาก อาจไม่มีอาการใด ๆ เลย เนื่องจากตับได้สร้างเผื่อความเสียหายไว้มากมาย แม้ตับเหลือ 40-50 % แล้วก็ยังไม่มีอาการ หรือมีความผิดปกติการทำงานใดๆก็ได้ เดิมจึงพบเมื่อเป็นมากแล้ว และ มักเสียชีวิตทุกราย แต่ปัจจุบันมีการเช็คร่างกาย ตรวจหาป้องกันกันมากแนวโน้มจึงสามารถรักษาได้ รวมทั้งค้นพบวิธีการรักษาใหม่ ๆ ด้วย ไม่เหมือนเดิมที่บอกกันว่ารักษาไม่ได้แล้ว
- ใครที่มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งตับได้
ตอบ ความเสี่ยงได้แก่ คนที่มีญาติเป็นโรคตับ หรือ ญาติเป็นมะเร็งตับในครอบครัว คนที่เป็นไวรัสตับอักเสบบี และซีเรื้อรัง (chronic hepatitis B, chronic hepatitis C) และ โรคเหล็กคั่งในตับ hemochromatosis และบางรายในเด็กที่เป็นความผิดปกติทางกรรมพันธ์ชนิด tyrosinemia มีรายงานการเกิดมะเร็งง่ายขึ้นในคนที่ได้รับเชื้อราอัลฟาร์ทอกซิน ซึ่งอยู่ใน ถั่วบดทิ้งค้าง หรือพริกป่นเก่า ที่มีเชื้อรานี้ปะปน ส่วนตับแข็งสาเหตุอื่นมีโอกาสเกิดมะเร็งมากกว่าคนปกติเช่นกัน แต่ไม่มากเท่าสาเหตุที่กล่าวข้างต้น
- อาการมีอะไรบ้าง
ตอบ มักไม่มีอาการใด ๆ เลยก็ได้ นอกจากบางคนเท่านั้นที่มีอาการ และเป็นอาการของโรคตับที่มีอยู่เดิมทั่วไป เช่น คนที่เป็นตับแข็ง ซึ่งจะมีอาการใดอาการหนึ่งในนี้ก็ได้ เช่น น้ำในท้องหรือท้องโตขึ้น อาการทางสมองต่างๆ เหลือง หรือ ปัสสาวะเข้มขึ้น บางรายมีเลือดออกทางเดินอาหาร หรือ ถ่ายดำ อีกส่วนหนึ่งอาจมาด้วยอาการของเนื้องอกในตับโดยตรง อาการใดอาการหนึ่งก็ได้ ได้แก่ จุกแน่น ปวด หรือ อืด ท้องโตขึ้น บางรายคลำก้อนได้ในท้อง บางรายมาด้วยอาการทั่วไปของมะเร็งอาการใด อาการหนึ่งก็ได้ เช่น น้ำหนักลด เบื่ออาหาร เพลียง่าย ไม่มีแรง บางรายมาด้วยอาการข้างเคียงของมะเร็ง อาการใด อาการหนึ่งก็ได้ ดังนี้ ชา น้ำตาลต่ำวูบ เหงื่อออก เป็นตะคริวมือ และ เท้า เลือดข้นมาก ท้องเสียเป็นน้ำมาก ๆ ผิวหนังหรือกล้ามเนื้ออักเสบ อาการที่พบได้น้อยคือ เนื้องอกไปกดทางเดินน้ำดีหลัก คือ เหลือง คันตามตัว บางรายมีเลือดออกในทางเดินน้ำดี ถ่ายดำ พบได้น้อยอื่น ๆ คือ ท้องเสีย ปวดตามกระดูก หรือ หอบเหนื่อย หรือ เลือดออกในช่องท้อง เช่นมาด้วยหน้ามืด ซีดลง ขอเน้นย้ำว่า ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หรือ มีอาการเพียงอย่างเดียวที่กล่าวด้านบนข้อเดียวก็ได้ เมื่อไม่แน่ใจ โดยเฉพาะผู้ที่มีความเสี่ยงควรตรวจเช็คร่างกาย กับแพทย์ครับ แม้ไม่มีอาการใด ๆ
- การตรวจเลือดจะสามารถเช็คมะเร็งตับได้หรือไม่
ตอบ ผลเลือด ที่ไม่เฉพาะต่อมะเร็งมีมากมายครับ ส่วนใหญ่เป็นการตรวจพบในคนที่เป็นโรคตับทั่วไป ( เกร็ดเลือดต่ำ thrombocytopenia, โปรตีนในร่างกายต่ำ hypoalbuminemia, เหลือง ดีซ่าน hyperbilirubinemia,อาจมีซีดเล็กน้อย และอาจมีเกลือแร่ผิดปกติ
บางรายอาจมีตับอักเสบ แต่ที่เฉพาะคือบอกว่ามีการสะดุดไหลเวียนไม่ดีของน้ำดี (AP = alkaline phosphatase และ GGT
gammaglutamyl transpeptidase ผิดปกติ) แต่ผลเลือดทั้งสองตัวนี้ มักไม่เฉพาะต่อเนื้องอกเท่านั้นมีภาวะมากมายที่มีค่านี้ผิดปกติได้ แต่ควรค้นหาสาเหตุในทุกรายที่มีผลเลือดนี้ผิดปกติ เลือดเฉพาะต่อเนื้องอกมะเร็งตับคือ AFP (alfa feto protein) แต่ก็ขึ้นเพียงครึ่งเดียวของคนที่เป็นมะเร็งอีกครึ่งเช็คเลือดพบว่าปกติ แต่มีมะเร็งอยู่ได้ จึงควรเช็คด้วยการตรวจอัลตร้าซาวน์ คอมพิวเตอร์ หรือ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ตามที่แพทย์แนะนำด้วยครับ (กรณีค่า AFP ขึ้น ควรค้นหาเสมอทุกราย แต่ถ้าค้นไม่พบ 2-4 ครั้ง อาจเป็นค่า AFP ขึ้นแต่ไม่มีมะเร็งได้เช่นกัน ตรวจผิดหลอกอย่างนี้ ว่าเหมือนมีมะเร็งแต่ตรวจแล้วไม่เจอ พบได้ 5 %) สรุปเป็นค่าความไว และ ความจำเพาะ มีดังนี้
- AFP cutoff 16 micro.g/L (S/S 62/89 %)
- AFP cutoff 20 micro.g/L (S/S 60/91 %)
- AFP cutoff 100 micro.g/L (S/S 31/99 %)
- AFP cutoff 200 micro.g/L (S/S 22/99 %)
- การตรวจมะเร็งในอนาคต (Other serum markers)
ตอบ อนาคตอาจมีการตรวจค้นหาได้ดียิ่งขึ้นครับ โดยการตรวจเลือดพิเศษที่ปัจจุบันยังทำไม่ได้ครับ( specific sugar-chain structure of circulating alpha-fetoprotein และ Des-gamma-carboxy PT. (หรือที่เรียกว่า “PT. produced by vitamin K absence หรือ antagonism II” [PIVKA II]) และ การตรวจดังนี้
- Tumor-associated isoenzymes of gammaglutamyl transpeptidase
- Urinary transforming growth factor-beta-1
- Serum levels of circulating intercellular adhesion molecule-1
- Serum alpha-L-fucosidase activity
- กรณีพบก้อนในตับ มีแนวการตรวจค้นหาอย่างไร
ตอบ ให้ตรวจค้นหา และ ตอบคำถามตามลำดับดังนี้
6.1 ก้อนอยู่นอกตับ หรือ ในตับ โดยดูด้วยการตรวจอัลตร้าซาวน์ คอมพิวเตอร์ หรือ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ให้
ปรึกษากับแพทย์ในจุดนี้ให้ดีนะครับ
6.2 ก้อนนั้นเป็นฝี เป็นน้ำ ถุงน้ำ ได้หรือไม่ โดยดูด้วยการตรวจอัลตร้าซาวน์ คอมพิวเตอร์ หรือ คลื่นแม่เหล็ก
ไฟฟ้า ให้ปรึกษากับแพทย์ในจุดนี้ให้ดีนะครับ
6.3 ก้อนนั้นเป็นเนื้องอกในตับแบบไม่เป็นเนื้อร้ายได้หรือไม่
– เนื้องอกที่พบได้บ่อยมาก และ ไม่เป็นเนื้อร้ายได้แก่ เนื้องอกเส้นเลือดในตับ หรือ ปานแดงในตับ โดยดูด้วย
การตรวจอัลตร้าซาวน์ คอมพิวเตอร์ หรือ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ให้ปรึกษากับแพทย์ในจุดนี้ให้ดีนะครับ
– เนื้องอกของไขมัน หรือ จุดไขมันในตับไม่เท่ากัน ภาวะนี้ก็พบบ่อยครับ โดยดูด้วยการตรวจอัลตร้าซาวน์
คอมพิวเตอร์ หรือ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ให้ปรึกษากับแพทย์ในจุดนี้ให้ดีนะครับ
– เนื้องอกของเนื้อไม่ร้ายที่เรียกว่า adenoma โดยดูด้วยการตรวจอัลตร้าซาวน์ คอมพิวเตอร์ หรือ คลื่นแม่
เหล็กไฟฟ้า ให้ปรึกษากับแพทย์ในจุดนี้ให้ดีนะครับ
– เนื้องอกของไขมัน lipoma โดยดูด้วยการตรวจอัลตร้าซาวน์ คอมพิวเตอร์ หรือ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ให้
ปรึกษากับแพทย์ในจุดนี้ให้ดีนะครับ
– เนื้องอกที่เป็นรอยที่เกิดจากตับแข็ง แล้วมีรอยแผลภายในโตขึ้น ที่เรียกว่า FNH ( focal nodular
hyperplasia) โดยดูด้วยการตรวจอัลตร้าซาวน์ คอมพิวเตอร์ หรือ คลื่นแม่เหล็ก
ไฟฟ้า ให้ปรึกษากับแพทย์ในจุดนี้ให้ดีนะครับ
– เนื้องอกที่เกิดจากหินปูน หรือเนื้อไม่ร้ายอื่น ๆ โดยดูด้วยการตรวจอัลตร้าซาวน์ คอมพิวเตอร์ หรือ คลื่น
แม่เหล็กไฟฟ้า ให้ปรึกษากับแพทย์ในจุดนี้ให้ดีนะครับ
6.4 กรณีเป็นเนื้อร้าย ให้ตอบคำถามต่อคือ
– เป็นเนื้อร้ายแบบแพร่กระจายมาจากช่องท้อง ไม่ใช่มะเร็งตับโดยตรงหรือไม่ อาจรักษาไม่เหมือนกัน
ซึ่งอาจแยกโดยการเจาะชิ้นเนื้อตับตรวจ หรือ ทำการตรวจกระเพาะ ลำไส้ ต่อมลูกหมาก และ มดลูก
รังไข่ เพิ่มเติม ให้ปรึกษากับแพทย์ดูนะครับ
เป็นเนื้อร้ายของทางเดินน้ำดีหรือไม่ การรักษาต่างกันเช่นกันครับ ให้ปรึกษากับแพทย์ดูนะครับ
6.5 กรณีเป็นเนื้อร้ายจากมะเร็งตับจริง ก็ต้องตอบต่อไปอีกว่าเป็นเนื้อร้ายมะเร็งตับแบบที่ดีคือ fibrolamella hepatocellular carcinoma หรือไม่ และท้ายสุด ถ้าเป็นมะเร็งตับจริงก็อาจรักษาได้ครับ โดยต้องตอบปัญหาคือว่าเป็นมะเร็งระยะไหน รักษา ให้หายขาดได้หรือไม่ครับ
- เป็นมะเร็งตับ ดูอย่างไรว่าระยะไหน รักษาอย่างไร โอกาสรอดสูงไหม
ตอบ คำถามเหล่านี้ผมได้ตอบแยกไว้แล้วในบทความการรักษามะเร็งตับครับ ส่วนระยะมะเร็งกะว่าจะไม่เขียนบทความครับเพราะ ถ้าอธิบายเป็นบทความในรายรักษาได้อาจเข้าใจผิด หรือรายที่รักษาไม่ได้ก็เข้าใจผิดจากการอ่านได้เช่นกัน ให้ปรึกษาแพทย์แล้วกันนะครับ
- การค้นหามะเร็งที่แนะนำในคนทั่วไปหรือคนที่มีความเสี่ยงมะเร็งตับทำอย่างไรบ้าง
ตอบ ควรรักษา หรือ ค้นหาสาเหตุตับอักเสบ เพื่อป้องกัน ดีกว่ารักษานะครับ ในรายที่มีความเสี่ยงแม้ไม่มีตับอักเสบใด ๆ ก็ควรค้นหามะเร็ง หรือ ตรวจเช็คร่างกายให้สม่ำเสมอ อย่าชะล่าใจครับ เพราะ ตามที่กล่าวแล้วบางคนอาจอักเสบ หรือ แม้กระทั่งมีมะเร็งทั้งที่ไม่มีอาการก็ได้ครับ ในรายที่เสี่ยงมากน้อย ก็ต้องตรวจเช็คถี่ห่างต่างกันไปครับ ตั้งแต่ทุก 2 เดือน 3 เดือน 6 เดือน หรือ ปีละครั้ง ให้ปรึกษาแพทย์จะดีกว่าครับ
