นพ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหาร และ โรคตับ
เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า โรคไวรัสไม่ว่าโรคใดก็ตาม ถ้าสามารถก่อให้เกิดโรครุนแรง หรือเรื้อรังได้ จะเป็นโรคที่น่ากลัวมาก เพราะปัจจุบันยาที่สามารถรักษาเชื้อไวรัส ในร่างกายของคนเรา ยังได้ผลไม่ดีนัก
พบว่าโรคไวรัสชนิดหนึ่ง ซึ่งพบในคนแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้สูงมาก ก่อโรคและอาการแทรกซ้อนที่น่ากลัวได้หลายชนิด นั่นคือไวรัสตับอักเสบ ซึ่งปัจจุบันค้นพบ ชนิด ย่อย ๆ แล้วคือ ไวรัสตับอักเสบเอ (virus A) ถึงไวรัส เอช (virus H) แต่ไวรัสที่ก่อปัญหาในเมืองไทย และที่สามารถตรวจในประเทศไทยได้ ยังคงมีเพียง ไวรัส เอ ,บี ,ซี ,ดี ,อี แหม มีหลายตัวอย่างกับ วิตามินเลยครับ ในที่นี้ จะกล่าวถึงเฉพาะ ไวรัสบี ซึ่งพบมากในคนไทย และเป็นไวรัสตัวหนึ่งซึ่งสามารถก่อโรคตับเรื้อรังได้ เรามาดูรายละเอียดที่คุณควรรู้ที่สำคัญ ๆ กันดีกว่า
0. สาเหตุ
เป็นไวรัส DNA 2 สาย ชนิดหนึ่งที่ทำร้ายตับเท่านั้น แต่อาจมีอาการของระบบอื่นนอกเหนือจากตับร่วมด้วยได้ แต่ ต้องมีตับอักเสบร่วมด้วย
1. ใกล้ตัวอย่างไรหรือ
เชื่อหรือไม่ว่า ในประเทศไทย พบว่าอยู่ในกลุ่มประเทศที่มีการติดเชื้อไวรัสบีสูงมาก ประมาณว่าพบ พาหะนำเชื้อโรคนี้ถึง 6 – 12 % คือประมาณว่า 1 ใน 10 คน มีเชื้อนี้อยู่ในตัวโดยไม่เกิดอาการ แต่คอยแพร่เชื้อนี้ให้คนอื่นอยู่ (แต่ในปัจจุบันหลังฉีดวัคซีนป้องกันในเด็กทุกคน ทำให้เปอร์เซ็นต์โดยรวมลดลงต่ำกว่า 7 % แล้ว โดยคนในวัยมากกว่า 30 ปี ก็ยังมีอัตราสูงใกล้ 10 % อยู่) และคนไทยหลายคนต้องเคยประสบปัญหานี้มาบ้าง ไม่ว่าจะติดเชื้อแบบไม่รุนแรง ลักษณะคล้ายหวัด มีตัว ตา เหลือง หรือปัสสาวะเข้ม (ติดเชื้อฉับพลัน) จนถึงไวรัสลงตับรุนแรงแล้วหายขาด บวกด้วยคนที่เป็นพาหะทั้งหลายดังกล่าวตอนต้นว่าประมาณ 10 % แล้วอาจรวมได้ถึง 20 – 50 % เลยทีเดียว ก็ลองนับดูนะครับว่าบ้านคุณมีกี่คน หาร สี่ดู “โอโห เยอะจังครับหมอ” คืออย่างนี้ อย่าเพิ่งตกใจไปนะครับคือโรคนี้ถ่ายทอดในครอบครัวนะครับ ฉะนั้นครอบครัวไหนเป็นที่พ่อ แม่ ไม่ป้องกันให้ดี ก็ยกโหลทั้งตระกูลล่ะครับ ส่วนคุณที่ไม่มีประวัติด่างพร้อยใน ครอบครัว ก็ อย่างเพิ่งตกใจไปครับ, ไวรัสบีถ้าเทียบการติดต่อง่ายแล้ว ถือว่าติดง่ายที่สุดถ้าเทียบกับไวรัสอื่นเช่น ไวรัสซี หรือ เอดส์ ถ้ารับเชื้อในปริมาณน้ำที่ปนเบื้อนเข้ามาเท่ากัน
2. แล้วมันทำไมเยอะมากขนาดนั้นล่ะครับ ผมจะมีวิธีไม่ให้ติดต่อเจ้าไวรัสได้อย่างไรบ้างครับ
ปกติแล้ว ไวรัสนี้ติดต่อได้ 3 ทางครับ คือ
2.1 ทาง perinatal หรือ vertical คือลูกที่คลอดจากแม่ที่เป็นเชื้อนี้อยู่เดิม ซึ่งเป็นหนทางที่ทำให้เกิดการติดต่อมากที่สุดก็ทางนี้แหละครับ แม้พบว่านมจะมีเชื้อนี้อยู่ แต่การดื่มกินเชื้อ ไม่พบว่าสามารถทำให้เกิดการติดต่อได้ และน้ำนมมารดามีประโยชน์มากกว่า นมอื่น ๆ จึงยังแนะนำให้มารดาที่มีเชื้อ สามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ
2.2 ทางเพศ (Sexual) คือทาง สามี ภรรยา หรือ เพศสัมพันธ์อย่างไม่ระมัดระวัง ประมาณว่า คนที่มีเชื้ออยู่ไม่ว่ามีอาการหรือไม่ จะสามารถถ่ายทอดไปได้ถึง 16 – 40 % ของ sexual partner เลยครับ นั่นคือไม่ 100 % ที่ต้องเป็น เพราะฉะนั้นคนที่พบโรคนี้ สามี, ภรรยา และบุตร ควรมาเช็คตรวจให้แน่ใจทุกคนครับ ถ้ายังไม่ติดเชื้อจะได้ให้วัคซีนกระตุ้นภูมิต้านทานป้องกันไว้
2.3 ทางอื่น ๆ เช่น รับเลือดจากผู้อื่น เข็มที่เปื้อนเลือด แทงผ่านผิวหนัง (ใช้เข็มยาเสพติดร่วมกัน หรือ บุคลากรทางแพทย์เกิดอุบัติเหตุเข็มตำ) , การล้างไตที่ต้องใช้เลือดในการทำการล้าง รวมทั้งพวกที่ชอบสัก เจาะหู ที่ไม่ใช้เครื่องมือที่ล้างให้ดีด้วย เชื้อนี้พบทางน้ำลายด้วย แต่มีรายงานติดต่อทางถูกกัดแล้วน้ำลายเข้าสู่เลือดทางแผล ส่วนการทานอาหารรับเชื้อเข้าไป มีรายงานติดต่อ (เจ้าหน้าที่ lab ดูดเลือดจากหลอดตวงเข้าปากแล้วเป็นโรค, มีเชื้อมากพอในน้ำลาย และ semen ในการติดต่อ, sporadic case) แต่ไม่น่าเป็นการติดต่อหลัก
3. ใกล้ตัว แต่ไม่เห็นเป็นไรเลยนี่ครับหมอ ใคร ๆ เขาก็เป็น อย่างนั้นผมก็เป็นมั่งก็ได้นี่ครับ ไม่เห็นน่ากลัวเลย
สาเหตุที่ทำให้โรคนี้ มีจำนวนผู้เป็นพาหะจำนวนไม่มากก็เนื่องจาก โรคนี้ก่อโรคแล้วจะหายถึง 90 % แต่ในคนที่เป็นก่อนที่จะหายเป็นภาวะ ช่วงการติดต่อช่วงแรกอาจรุนแรงถึงกับตับวาย หรือบางคนเรียกไวรัสลงตับ (ประมาณแค่น้อยกว่า 1 %) แต่นั่นหมายถึงอาจเสียชีวิตได้ รวมทั้งบางราย ถึงหายจากฉับพลันก็อาจเกิดปัญหาเป็นพาหะต่อ และเกิดการอักเสบเรื้อรังมีไวรัสอยู่กับตัวไปตลอดชีวิตถึง 5 – 10 % (ขณะที่ติดต่อผ่านการตั้งครรภ์ถ้าไม่ป้องกันจะเกิดโรคเรื้อรังถึง 90 %, ป้องกันโดยการหา และฉีดภูมิต้านทานจะเหลือแค่ 5 %)
4. แล้วมันมีปัญหาอะไร หรือครับหมอ ผมก็ยังไม่เข้าใจอยู่ดีว่าน่ากลัวยังไง
กลุ่มที่เป็นโรคตับวายแม้มีจำนวนน้อย แต่สามารถทำให้เสียชีวิตได้ถึง 17 – 47 % เลยทีเดียวเลย (ขณะที่ตับวายเฉียบพลันรุนแรงมีอาการสมองด้วย อาจเสียชีวิตได้ถึง 64 – 95 %) รวมทั้งกลุ่มที่มีการอักเสบเรื้อรัง 40 – 70 % จะมีการอักเสบเป็นพัก ๆ และ 15 – 25 % เกิดปัญหาโรคตับแข็งตามมา (ผู้ป่วยตับแข็งจะเกิดอาการท้องโตท้องมาน ติดเชื้อรุนแรงง่าย ซึมสับสน หรือ เลือดออกทางเดินอาหารแทรกซ้อนได้ตามมา ) และลงท้ายด้วยมะเร็งตับ ในที่สุด ซึ่งทั้งสองภาวะนี้เป็นโรคที่รักษายากมาก มีโรคแทรกซ้อนได้ง่าย ขณะที่คุณเพียงแต่เช็ค และ ป้องกันด้วยการฉีดวัคซีนเท่านั้นเอง ซึ่งวัคซีนปัจจุบันได้ผลถึง 95 % ขึ้นไป
– คนเป็นไวรัสบีเรื้อรังโอกาสเกิดมะเร็งเป็น 10-390 เท่าของคนปกติ หรือประมาณ 0.49%/ปี, กรณีเป็นตับแข็งแล้ว จะเกิดความเสี่ยงเพิ่มขึ้น เป็น 2 – 4.1%/ปี ( คนที่เป็นมะเร็งเกือบทุกคน (90 %) จะมีตับแข็งร่วมด้วย) แต่ถ้ามีโรคแทรกซ้อนตับแข็งรุนแรงระยะสุดท้ายแล้ว (Child B,C) อาจไม่แนะนำการตรวจค้นหามะเร็งต่อ เพราะการค้นหามะเร็งพบอาจไม่เปลี่ยนการจัดการรักษา (เพราะรักษาไม่ได้แล้ว)
อาการ
ไม่มีอาการ ซึ่งมี 2 แบบ พาหะไม่อักเสบ หรือ อักเสบแต่ยังคงไม่มีอาการ
ดีซ่านตับอักเสบ มีลักษณะเฉพาะคือ อาการคล้ายไข้หวัด แต่มี ตัวเหลืองตาเหลือง ปัสสาวะเข้มตามมา
ดีซ่านแบบมีอาการทางสมอง ซึม สับสน
ตับอักเสบเรื้อรัง อ่อนเพลีย ง่วงนอน ตัวเหลืองกำเริบ
ตับแข็ง กล้ามเนื้อฝ่อ เป็นหมัน เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ต่อมน้ำลายโต เส้นเลือดฝาด
ตับวาย ตับเสื่อม ท้องมานโต
มะเร็งตับ
5. แล้วผมจะรับวัคซีน และเช็คเลือดได้ที่ไหนดี
การเช็คเลือด กระทำได้โดยไม่ต้องอดอาหารก่อน รวมทั้งวัคซีน มีการให้บริการ ทั่วทั้งประเทศไทยแล้ว เนื่องจาก โรคนี้พบได้สูงมากในไทย และเป็นปัญหาที่สำคัญนั่นเอง การบริจาคเลือด และการตรวจฝากครรภ์ อย่างถูกต้องก็จะมีการตรวจเช็ค เลือดว่ามีปัญหาตับอักเสบบี หรือไม่อยู่แล้ว อาจสอบถามประวัติการตรวจเช็คย้อนหลังจากแพทย์ ได้
6. ผมรับวัคซีนเรียบร้อยแล้ว ยังต้องเป็นห่วงอะไรอีก หรือไม่
วัคซีนปัจจุบันได้ผลประมาณ 95 % ถ้าไม่มีปัญหาการเก็บที่ไม่ถูกต้อง เช่นไปเก็บในช่อง freezer , ฉีดวัคซีนที่ก้นแทนที่จะฉีดที่แขน หรือ มีปัญหาภูมิคุ้มกันอยู่เดิม เนื่องจากพบว่าผู้ที่ฉีดวัคซีนครบประมาณเกือบ 5 % ยังอาจมีปัญหาวัคซีนไม่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ จึงอาจต้องมีการตรวจเช็คเลือดซ้ำ หลังฉีดวัคซีนครบแล้ว 3 เข็ม มีบางรายงานการศึกษาพบว่า แม้ตรวจไม่พบภูมิต้านทาน แต่อาจมีการตอบสนองต่อต้านไวรัสได้ดีเพียงพอ อาจไม่ต้องฉีดวัคซีนซ้ำก็ได้ ถ้าต้องการความแน่นอนควรตรวจหลังฉีดภูมิต้านทานที่ประมาณ 6 เดือน หลังเข็มสุดท้าย และ ตรวจเช็คทุก 5 ปี
7. ผมเป็นหวัดบ่อย ผมจะรู้ได้อย่างไรว่าเป็นไวรัสตับอักเสบอยู่
จริง ๆ แล้วการติดเชื้อมักไม่ค่อยมีอาการใด ๆ เตือนเลย อาจมีไวรัสเรื้อรังอยู่ในตัวเลยก็ได้ ปกติแล้วกรณีไวรัสตับอักเสบแบบฉับพลันเท่านั้น จึงจะมีลักษณะอาการเฉพาะ คือ จะนำด้วยอาการคล้ายไข้หวัด คือ อ่อนเพลีย มีไข้ ปวดเมื่อย ตามตัว แต่อาการพวกนี้จะลดลงไป ตามด้วยตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะเข้มขึ้น ซึ่งอาจไม่ชัดเจนนัก ต้องตรวจโดยแพทย์ หรือตรวจทางผลปฏิบัติการ โดยเจาะตรวจเลือดเช็ค
8. ผมเป็นไวรัสตับอักเสบเรื้อรังอยู่ จะให้ ปฏิบัติตัวอย่างไร
ปกติแล้ว การอักเสบเรื้อรัง มักมีปัญหาการอักเสบมากขึ้น เป็น ๆ หาย ๆ โดยที่ ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการก็ได้ จึงควรได้รับการตรวจเช็คกับแพทย์ อย่างสม่ำเสมอ และควรได้รับการตรวจ อุลตราซาวน์ ดูตับ ทุก 3, 6 ถึง 12 เดือนเพื่อค้นหามะเร็งตับ กรณีที่มีการอักเสบไม่ดีขึ้น (โดยดูที่ enzyme ตับสูงขึ้น) ใน 6 เดือน (ถ้าเพิ่งพบการอักเสบ อาจรอให้ครบ 6 เดือนก่อน เพราะอาจหายเองได้ โดยไม่ต้องรักษา) แพทย์อาจพิจารณาให้ยาเพื่อกำจัดไวรัสโดยตรง ดังนี้
ยา interferon กระตุ้นภูมิต้านทาน ซึ่งมีปัญหา คือ
มีผลข้างเคียงมาก โดยเฉพาะกรณีมีตับแข็งแล้วไม่ควรให้ยากลุ่มนี้ ถ้าไม่ดูแลใกล้ชิดเพราะอาจมีบางรายมีผลข้างเคียงรุนแรงจนเสียชีวิตได้ (อาจต้องเจาะดูชิ้นเนื้อตับก่อนการรักษาด้วยยาตัวนี้)
– สรุปผลข้างเคียงคือ ไข้ เพลีย คลื่นไส้ ผมร่วง โรคซึมเศร้า เม็ดเลือดขาว และ เกล็ดเลือดต่ำลงได้ แต่ถ้าดูแลโดยใกล้ชิดมักไม่มีปัญหามากนัก
ราคาแพง ตกประมาณ 1 – 2 หมื่นบาทต่อเดือน รวม 4, 6 เดือน หรือ 1 ปี ประมาณ 4 หมื่น อาจถึง 1 ถึง 2 แสนบาท ต่อการรักษาชุดหนึ่ง
ต้องฉีดยาทำให้เจ็บตัว
ช่วงที่ฉีดยารักษา การเดินทางไปต่างประเทศลำบากเพราะต้องพกยาฉีดไปด้วย, การฉีดยาเองต้องหาคนช่วยฉีดตลอดการรักษา
ขณะที่ผลทำให้ดีขึ้น หรือหายขาดเพียง 20 – 40 % เท่านั้น ซึ่งแพทย์จะพิจารณารักษาในรายที่มีแนวโน้มว่าจะตอบสนองต่อยาได้ดีเท่านั้น จึงจะได้ผลดีมากขึ้น
ส่วนข้อดีคือ สูตรการรักษาแน่นอน เป็นยามาตรฐานมานาน ไม่มีการกลายพันธ์ของเชื้อหลบการรักษาเหมือน Lamivudine, มีรายงานการให้ยาแม้ล้มเหลวแต่ผู้ป่วยจะเปลี่ยนแปลงภูมิจนเกิดมะเร็งลดลง, หลังลองรักษาเพื่อมุ่งหวังให้หายขาด แม้ล้มเหลวก็ไปใช้ยา Lamivudine ต่อได้
ยา Lamivudine ราคาประมาณเม็ดละ 20 – 150 บาท/วัน แล้วแต่บริษัท และ ตัวยา ซึ่งเป็นเพียงระงับไวรัสไม่ให้อักเสบเท่านั้น มีแนวโน้มว่าอาจต้องทานยาไปตลอดชีวิต (เริ่มพบว่าอาจหยุดยาได้ในบางคน) และเป็นยาใหม่ที่ไม่แนะนำในหญิงที่วางแผนว่าจะตั้งครรภ์ หรือ ให้นมบุตร
สรุปข้อเปรียบเทียบในการพิจารณาเลือกยา
– ควรให้ Interferon ใน: หญิงที่วางแผนจะมีลูก หรือให้นมบุตร, ไม่สามารถให้ยา รับยา ติดตามการรักษาระยะยาวลำบาก หรือ อาจไม่มีเงินค่ารักษา Lamivudine ไปตลอดได้ อาจใช้ยานี้ดูก่อน ถ้าล้มเหลวจึงใช้ยา Lamivudine ต่อได้
– ควรให้ Lamivudine ใน: คนที่เสี่ยงต่อผลข้างเคียงยา Interferon ( เช่น มีเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นตับแข็งไปแล้ว เป็นโรคภูมิต้านทานตัวเองอยู่ เช่นโรค SLE หรือ เคยมีปัญหาทางจิต), คนที่เคยล้มเหลวยา Interferon, เป็นชนิดการพันธุ์แบบ precore mutant, เป็นโรคตับแข็งไปแล้ว, อาจต้องเปลี่ยนอวัยวะ (ตับ, ไต) หรือ รับยากดภูมิต้านทานต่อ, ปัญหาพกเข็มฉีดยาไม่ได้ หรือหาที่ฉีดยาลำบาก เช่นเดินทางไปต่างประเทศบ่อย
9. ผมเป็นพาหะของ โรค โดยไม่มีอาการ จำเป็นต้องตรวจเช็คอีกหรือไม่ และต้องดูแลตัวเองอย่างไร
พบว่า พาหะ ของโรค อาจมีปัญหาการเกิดการอักเสบเป็นแบบเรื้อรังขึ้นมาได้ในบางรายโดยไม่มีอาการ จึงควรตรวจเช็คกับแพทย์ ทุก 3 – 6 – 12 เดือนเช่นกัน โดยเฉพาะ ในรายที่มีโรคประจำตัวอยู่เดิม การปฎิบัติตัว ควรหลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อตับ การทำงานหนักหักโหม อดนอน หลีกเลี่ยงยากดภูมิต้านทาน เช่นยากลุ่ม steroid, และควรงดดื่มเหล้าร่วมด้วย
9.1 การอักเสบ อาจไม่ใช่จากไวรัสบีก็ได้
: ถ้าอักเสบให้ค้นหา หรือคิดถึงเรื่องอื่นก่อน ถ้าเกิดจากไวรัสบี ให้พิจารณารักษา (HbeAg, นับ DNA, Biopsy)
เหล้า ยา เห็ดมีพิษ แกงขี้เหล็ก
ไวรัสอื่น โรคเอดส์ วัณโรค
แบคทีเรีย ไข้รากสาด ฝีในตับ
ไขมันในตับ
ภูมิต้านทานตับ
หัวใจวาย ช๊อค เส้นเลือดอุดตันในตับ (Budd Chiari)
นิ่ว โรคท่อน้ำดี มะเร็ง
เหล็ก ทองแดง
เอนไซม์ อัลฟาร์ทริบซิน
10. การปฎิบัติตัว
ควรหลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อตับ
การทำงานหนักหักโหม อดนอน
หลีกเลี่ยงยากดภูมิต้านทาน เช่นยากลุ่ม steroid
และควรงดดื่มเหล้าร่วมด้วย
มีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ ปัสสาวะเข้มขี้น อ่อนเพลีย ท้องโตขึ้น ปวดท้อง ซึมลง จ้ำเลือดตามตัว ควรปรึกษาแพทย์
นพ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหาร และ โรคตับ
