ขั้นตอนการขอประวัติการรักษา

ดาวน์โหลดแบบฟอร์มขอสำเนาเวชระเบียน

กรุณาดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน พร้อมแนบเอกสารประกอบ ดังนี้

กรณีผู้ป่วยยื่นคำขอด้วยตนเอง

✓ แบบฟอร์มขอสำเนาเวชระเบียน

✓ สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย

กรณีมอบอำนาจให้ผู้อื่นดำเนินการแทน (ผู้แทน หรือผู้รับมอบอำนาจ)

✓ แบบฟอร์มขอสำเนาเวชระเบียน

✓ หนังสือยินยอมและมอบอำนาจ

✓ สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย

✓ สำเนาบัตรประชาชนของผู้รับมอบอำนาจ

เมื่อกรอกแบบฟอร์มและเตรียมเอกสารครบถ้วนแล้ว กรุณาส่งเอกสารทั้งหมดมาที่

ระยะเวลาดำเนินการ 7-14 วันทำการ

ติดต่อสอบถามเพิ่มเติม โทร. 1270 วันจันทร์-อาทิตย์ เวลา 08.00-17.00 น.