การผ่าตัดเอามดลูกที่มีพยาธิสภาพผิดปกติออกด้วยกล้องส่องช่องท้อง

การผ่าตัดเอามดลูกที่ผิดปกติออกด้วยกล้องส่องช่องท้อง (Total Laparoscopic Hysterectomy;TLH)

ในอดีตที่ผ่านมาสตรีที่มีบุตรเพียงพอแล้วและป่วยด้วยโรคเนื้องอกของมดลูก การรักษาที่ทำอยู่เป็นประจำและทำมาช้านานคือ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง กว้างประมาณ 10-15 เซนติเมตร เพื่อเข้าไปทำการผ่าตัดเอามดลูกพร้อมเนื้องอกออก โดยที่เก็บรังไข่ไว้ให้ผลิตฮอร์โมนต่อเพื่อที่จะได้ไม่มีปัญหาทางสุขภาพอันเนื่องมาจากการขาดฮอร์โมนหรือเป็นวัยทองหลังผ่าตัด หรือที่เรียกว่า menopause

ในระยะ 10 ปี ที่ผ่านมามีการใช้กล้องส่องมาช่วยในการวินิจฉัยโรคและทำการผ่าตัดรักษามากขึ้น ในหลาย ๆ อวัยวะของร่างกาย เนื่องจากตัวกล้องและอุปกรณ์เสริมที่ช่วยในการผ่าตัดได้รับการพัฒนาให้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น ตัวอย่างเช่น ด้านนรีเวชกรรมหรือ โรคทางสตรี ได้มีการผ่าตัดด้วยกล้องในกรณีที่ผู้ป่วยมีพยาธิสภาพของระบบอวัยวะสืบพันธุ์สตรีมากขึ้น เนื่องจาก

• กล้องส่องได้รับการพัฒนาให้มีขนาดเล็กลง ในขณะที่การมองเห็นภาพคมชัดมากขึ้น
• อุปกรณ์เสริมที่ช่วยในการผ่าตัด เช่น เครื่องลำเลียงแสงเข้าสู่ช่องท้องเพื่อช่วยใน การมองเห็นในขณะทำการผ่าตัด
• เครื่องลำเลียงแก๊สเข้าสู่ช่องท้องเพื่อขยายพื้นที่ในช่องท้องให้กว้างขวางมากขึ้น เพียงพอสำหรับการผ่าตัด โดยที่ไม่ไปกระทบหรือทำอันตรายต่ออวัยวะข้างเคียง
• เครื่องลำเลียงน้ำเข้าสู่ช่องท้อง เพื่อเข้าไปชะล้างเลือดที่ออกในขณะทำการผ่าตัด
• อุปกรณ์ที่ทำการผ่าตัดโดยตรงได้แก่ กรรไกรขนาดเล็ก ตัวจับช่วยพยุงเนื้อเยื่อระหว่างทำการผ่าตัด
• เครื่องจี้ตัดและห้ามเลือดไฟฟ้า
• อุปกรณ์ชุดเย็บผูกไหมในช่องท้อง
• อุปกรณ์ที่ทำการตัดชิ้นเนื้อ หรือเนื้องอกขนาดใหญ่ที่ผ่าตัดออกเรียบร้อยแล้ว ให้มีขนาดเล็กลง เล็กพอที่จะนำออกจากช่องท้องหรือออกทางช่องคลอดได้

อุปกรณ์เหล่านี้ปัจจุบันได้รับการพัฒนาให้มีประสิทธิภาพดีขึ้นเรื่อย ๆ และมี ขนาดเล็กลงเรื่อย ๆ การผ่าตัดด้วยกล้องส่องในอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายที่ได้รับความนิยมมากขึ้นในปัจจุบัน ได้แก่ การผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดี การผ่าตัดลำไส้ในช่องท้อง การผ่าตัดลดขนาดของกระเพาะอาหารเพื่อทำให้รับประทานอาหารน้อยลง จุดประสงค์เพื่อต้องการลดน้ำหนักของผู้ป่วย การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ การผ่าตัดในช่องหู คอ จมูก การผ่าตัดในข้อเข่า รวมถึงการผ่าตัดเนื้องอกของมดลูกและถุงน้ำรังไข่ ช็อกโกแลตซีสต์ของรังไข่ของสตรี เป็นต้น

ชนิดของกล้องที่ใช้ในการผ่าตัด

กล้องที่ใช้ในทางนรีเวชเพื่อผ่าตัดรักษาพยาธิสภาพของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีที่ใช้บ่อยมีอยู่ด้วยกัน 2 ชนิดได้แก่

1. กล้องส่องช่องท้อง หรือที่เรียกว่ากล้อง laparoscope

กล้องชนิด นี้มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5-10 มิลลิเมตร นำมาใช้ในการวินิจฉัยและผ่าตัดรักษาพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นภายในช่องท้อง ในที่นี้คือพยาธิสภาพของมดลูก และรังไข่หรือพังผืดที่เกิดขึ้นในช่องท้อง เช่น ใช้ในการผ่าตัดเนื้องอกของมดลูก ซึ่งเป็นเนื้องอกที่พบบ่อย พบได้ประมาณร้อยละ 40-50 ของสตรี เป็นเนื้องอกที่ทำให้ผู้ป่วยมีประจำเดือนออกมาก ออกเป็นก้อนลิ่ม และปวดประจำเดือนมาก

การผ่าตัดด้วยกล้องสามารถทำการผ่าตัดโดยที่ตัดเอาเฉพาะก้อนเนื้องอกออก หรือตัดเอามดลูกออกทั้งใบ การผ่าตัดพยาธิสภาพของรังไข่ที่พบบ่อย ได้แก่ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) ถุงน้ำช็อกโกแลตซีสต์ (endometriotic cyst) ถุงน้ำรังไข่ที่เรียกว่า dermoid cyst โดยที่ทำการผ่าตัดเอาเฉพาะถุงน้ำรังไข่ ถุงน้ำช็อกโกแลตซีสต์ ถุงน้ำรังไข่ dermoid cyst ออก โดยที่เก็บเอาเนื้อรังไข่ส่วนที่ดีไว้สำหรับการผลิตฮอร์โมนเพื่อการตั้งครรภ์ต่อไป การผ่าตัดพังผืดที่เกิดขึ้นในช่องท้อง เช่น พังผืดที่เกิดจากโรคเยื่อบุผนังมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ซึ่งมักพบร่วมกับถุงน้ำช็อกโกแลตซีสต์ (endometriotic cyst) เป็นภาวะผิดปกติที่พบได้บ่อยในสตรี เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดประจำเดือนมาก และเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยเช่นกันที่ทำให้ผู้ป่วยมีบุตรยาก พังผืดที่เกิดขึ้นภายในช่องท้องภายหลังจากการผ่าตัดเปิดช่องท้องหรือผ่าตัด พยาธิสภาพในช่องท้องในอดีต หรือเกิดตามหลังการติดเชื้อภายในอุ้งเชิงกรานซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วย ปวดท้องทรมานเรื้อรัง พังผืดดังกล่าวข้างต้นก็สามารถรักษาผ่าตัดผ่านกล้องได้

2. กล้องส่องโพรงมดลูก หรือที่เรียกว่ากล้อง hysteroscope

เป็นกล้องขนาดเล็กมีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3-4 มิลลิเมตร นำมาใช้ในการวินิจฉัยและผ่าตัดรักษาพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นภายในโพรงมดลูก เช่น การผ่าตัดเนื้องอกที่เกิดขึ้นภายในโพรงมดลูกที่เรียกว่า submucous myoma เป็นเนื้องอกที่ทำให้ผู้ป่วยมีประจำเดือนออกมาก ออกเป็นลิ่มเลือด และออกเป็นระยะเวลานานร่วมกับมีอาการปวดประจำเดือนเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยมีปัญหามีบุตรยากได้ การผ่าตัดติ่งเนื้อ endometrial polyps ซึ่งเป็นเนื้องอกที่ทำให้ผู้ป่วยมีประจำเดือนออกกะปริบกะปรอย การผ่าตัดพังผืดภายในโพรงมดลูกดังกล่าว มักจะเกิดจากการขูดมดลูกที่ติดเชื้อหรือไม่สะอาด ภายหลังการแท้งบุตร การผ่าตัดมดลูกที่มีผนังกั้นกลางซึ่งเป็นความผิดปกติแต่กำเนิด ทำให้โพรงมดลูกถูกแบ่งออกเป็น 2 ช่องแทนที่จะเป็นช่องเดียวตามปกติ (septate uterus) ความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิดดังกล่าวมักจะทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องแท้งบุตรซ้ำ ๆ เป็นต้น

ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดเอามดลูกออกด้วยกล้องส่องช่องท้อง

ผู้ป่วยที่มีบุตรเพียงพอแล้วและเป็นเนื้องอกของมดลูกที่มีขนาดใหญ่ โดยทั่วไปจะแนะนำให้ตัดมดลูกออก ถ้ามดลูกโตมีขนาดเท่ากับการตั้งครรภ์ตั้งแต่ 12 สัปดาห์ขึ้นไป หรือเนื้องอกของมดลูกที่มีขนาดเล็ก กว่าขนาดตั้งครรภ์ 12 สัปดาห์ แต่เป็นเนื้องอกที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ อาการผิดปกติดังกล่าวที่พบ บ่อยคือ มีเลือดประจำเดือนออกผิดปกติ อาจจะออกหลายวัน หรือออกปริมาณมากผิดปกติในรอบระดูแต่ละรอบ ทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาโลหิตจาง ซีด ขาดเลือด มีอาการ ปวดประจำเดือนมาก จากเนื้องอกของมดลูกอยู่ในตำแหน่งที่ไปกดทับอวัยวะข้างเคียง เช่น ไปกดทับกระเพาะปัสสาวะทำให้ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะ เช่น ต้องไปปัสสาวะบ่อยครั้งในแต่ละวันหรือทำให้มีการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะบ่อย ๆ หรือไปกดทับจนทำให้ปัสสาวะไม่ออก เป็นต้น

ผู้ป่วยที่มีบุตรเพียงพอแล้ว และป่วยด้วยเนื้องอกของมดลูกร่วมกับเนื้องอกของรังไข่ ถุงน้ำ หรือช็อกโกแลตซีสต์ ในกรณีนี้จะทำการผ่าตัดเอามดลูกและ เนื้องอกของรังไข่ ถุงน้ำช็อกโกแลตซีสต์ออกพร้อมกัน สำหรับผู้ป่วยที่ยังต้องการมีบุตรและป่วยเป็นเนื้องอกของมดลูกจะทำการผ่าตัดเอาเฉพาะก้อน เนื้องอกของมดลูกออกเท่านั้น โดยที่เก็บมดลูกส่วนที่ดีไว้สำหรับการตั้งครรภ์ต่อไป

ข้อดีของการผ่าตัดด้วยกล้องส่องช่องท้อง

การผ่าตัดด้วยกล้องเป็นการผ่าตัดที่ทำให้ผู้ป่วย ได้รับการบาดเจ็บน้อยเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบดั้งเดิม ที่ต้องเปิดหน้าท้อง โดยทั่วไปจะเจาะรูเล็ก ๆ ที่หน้าท้อง 4 ตำแหน่ง เพื่อใส่กล้องและอุปกรณ์การผ่าตัดเข้าไปผ่าตัดในช่องท้อง ในต่างประเทศเรียกการผ่าตัดด้วยกล้องว่า MIS (minimal invasive surgery) ผลต่อเนื่องจากการที่เป็นการผ่าตัดที่ผู้ป่วยได้รับการบาดเจ็บน้อย ทำให้ผู้ป่วยใช้เวลาพักฟื้นหลังผ่าตัดน้อย โดยทั่วไปอยู่โรงพยาบาลเพียง 2-3 วัน และสามารถกลับไปทำงาน ตามปกติได้เร็วขึ้น

การผ่าตัดด้วยกล้องผู้ป่วยจะเสียเลือดน้อยกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง และมีโอกาสเกิดพังผืดภายในช่องท้องน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง เพื่อเข้าไปทำการผ่าตัดเอามดลูกพร้อมเนื้องอกของมดลูกออกแบบดั้งเดิม

ข้อเสียของการผ่าตัดด้วยกล้องส่องช่องท้อง

การผ่าตัดด้วยกล้องเป็นการผ่าตัดที่ทำได้ยากกว่า ใช้เวลานานกว่า ใช้อุปกรณ์ในการผ่าตัดมากกว่า ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดจะแพงกว่า เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดด้วยกล้องไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ในโรงพยาบาลทุกแห่ง เนื่องจากต้องใช้อุปกรณ์พิเศษราคาแพงเป็นจำนวนมาก เพื่อช่วยในการผ่าตัด ที่สำคัญคือต้องอาศัยแพทย์ที่มีความชำนาญพิเศษ ซึ่งยังมีจำนวนน้อยในประเทศไทย

ขั้นตอนของการตัดมดลูกและเนื้องอกออกด้วยกล้อง

โดยทั่วไปจะทำการผ่าตัดผู้ป่วยภายใต้การวางยาสลบ และทำการเจาะหน้าท้องเป็นรูเล็ก ๆ 4 ตำแหน่ง รูที่มีขนาดใหญ่ที่สุดจะอยู่ที่ตำแหน่งสะดือกว้างประมาณ 10 มิลลิเมตร เป็นตำแหน่งที่ใส่กล้องเข้าสู่ช่องท้อง ส่วนรูอื่น ๆ อีก 3 ตำแหน่งมีขนาด 5 มิลลิเมตร สำหรับใส่อุปกรณ์ที่ช่วยในการผ่าตัด ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องมีผู้ช่วยผ่าตัด 1 คน เพื่อช่วยจับประคองตัวกล้องและเครื่องมือผ่าตัด

ขั้นตอนการผ่าตัดเอามดลูกและเนื้องอกออกด้วยกล้องจะเหมือนกับการผ่าตัดมดลูกและเนื้องอก ออกโดยการเปิดหน้าท้องแบบดั้งเดิม แต่ในที่นี้จะทำการผ่าตัดผ่านกล้องแทน แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดและผู้ช่วยผ่าตัดด้วยกล้องจะทำการผ่าตัดโดยที่มือจับตัวกล้องและอุปกรณ์การผ่าตัดนอกร่างกายของผู้ป่วยในขณะที่ตามองการผ่าตัดในช่องท้องผ่านจอโทรทัศน์

ดังนั้นแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดจะต้องมีการประสานงานที่ดีระหว่างมือที่ทำการผ่าตัดภายนอกร่างกายกับตาที่มองการผ่าตัดผ่านจอโทรทัศน์ หรือเรียกว่าต้องมี hand-eye-coordination ที่ดี เมื่อทำการตัดมดลูกพร้อมด้วยก้อนเนื้องอกออกแล้วจะนำมดลูกและเนื้องอกออกจากช่องท้องผ่านทางช่องคลอดของผู้ป่วย และทำการเย็บปิดช่องคลอดผ่านกล้องส่องผู้ป่วยที่มีช่องคลอดขนาดเล็ก เช่น สตรีที่ไม่เคยแต่งงานหรือไม่เคยคลอดบุตร มดลูกและเนื้องอกที่มีขนาดใหญ่ไม่สามารถนำออกจากช่องท้องผ่านทางช่องคลอดได้

การนำเอามดลูกและเนื้องอกออกจากช่องท้องสามารถกระทำได้โดยใช้อุปกรณ์พิเศษช่วยย่อยสลายให้มดลูก และเนื้องอกมีขนาดเล็กลงก่อนที่จะนำออกจากช่องคลอดหรือช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดด้วยกล้องส่องช่องท้อง

การผ่าตัดด้วยกล้องส่องช่องท้องเป็นการผ่าตัดที่ทำได้ยากกว่าการผ่าตัดเปิดช่องท้องแบบดั้งเดิม มีข้อจำกัดคือ เนื่องจากไม่สามารถใช้มือเข้าไปตรวจคลำมดลูกและเนื้องอกและผ่าตัดภายในช่องท้องดังที่ได้กล่าวแล้ว ขณะทำการผ่าตัดแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดและแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัดจะมองเห็นพยาธิสภาพและ การผ่าตัดผ่านจอโทรทัศน์เท่านั้น ดังนั้นการผ่าตัดโดยการมองผ่านจอโทรทัศน์อาจจะกะประเมินระยะ ความลึกได้ยากขึ้นเนื่องจากมือคลำไม่ได้ ใช้สายตากะระยะอย่างเดียว การใช้กล้องที่เป็นระบบสามมิติ ซึ่งมองเห็นแนวลึกได้ จะทำให้กะระยะได้แม่นขึ้น

การกะระยะความลึกผิดพลาดไป มีโอกาสที่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่น ๆ ที่อยู่ข้างเคียง เช่น หลอดเลือดใหญ่ ลำไส้ ระบบทางเดินปัสสาวะ ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น เกิดรูรั่วของลำไส้ใหญ่ กระเพาะปัสสาวะและท่อไต ทำให้มีอุจจาระและปัสสาวะรั่วไหลออกทางช่องคลอด หรือมีการตกเลือดใน ช่องท้อง เป็นต้น

ผู้ป่วยต้องทำการรักษาภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวภายหลังการผ่าตัดด้วยกล้องเป็นเวลาอีกนาน ผลการผ่าตัดเอามดลูกและเนื้องอกออกด้วยกล้องส่องช่องท้อง จากการศึกษาวิจัยพบว่าระยะเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดด้วยกล้องเพื่อผ่าตัดเอามดลูกพร้อมเนื้องอกออกจะใช้เวลานานกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิมที่ต้อง เปิดหน้าท้อง โดยการผ่าตัดด้วยกล้องใช้เวลาเฉลี่ยประมาณ 1 ชั่วโมง 30 นาที ในขณะที่การผ่าตัดเปิดหน้าท้องจะใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง

การเสียเลือดในการผ่าตัดด้วยกล้องจะเสียเลือดน้อยกว่าการผ่าตัดใหญ่แบบเปิดช่องท้องโดยเสียเลือดในการผ่าตัดประมาณ 100-180 มิลลิลิตร ใช้เวลาในการพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลน้อยกว่าการ partially optimize ผ่าตัดเปิดช่องท้อง โดยทั่วไปใช้เวลาพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล 2-3 วัน ฟื้นตัวเร็ว กลับไปทำงานตามปกติได้เร็ว

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ในระหว่างการผ่าตัด เอามดลูกและเนื้องอกออกด้วยกล้องคือเกิดการบาดเจ็บของลำไส้ และระบบทางเดินปัสสาวะและหลอดเลือดใหญ่ได้

สรุป

ปัจจุบันแนวโน้มจะมีการนำกล้องส่องมาใช้ในการผ่าตัดในทุกอวัยวะของร่างกายมากขึ้นในทางสูติ-นรีเวชกรรม สามารถใช้กล้องส่องช่องท้องมาใช้ในการวินิจฉัยโรคและผ่าตัดรักษาพยาธิสภาพของมดลูก และรังไข่ทั้ง 2 ข้างรวมทั้งพังผืดภายในช่องท้องแทนการผ่าตัดแบบดั้งเดิมที่ต้องเปิดหน้าท้องเพื่อเข้าไปทำการผ่าตัดในช่องท้อง เช่น ใช้กล้องส่องช่องท้องผ่าตัดเอามดลูกที่มีพยาธิสภาพผิดปกติออก ผ่าตัดเนื้องอกของมดลูกและเนื้องอกของรังไข่ ถุงน้ำรังไข่ ช็อกโกแลตซีสต์ (endometriotic cyst) ถุงน้ำรังไข่ dermoid cyst ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) เยื่อบุผนังมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) และพังผืดภายในช่องท้อง ในการผ่าตัดด้วยกล้องสามารถทำการผ่าตัดเอาเฉพาะเนื้องอกออก หรือทำการผ่าตัดเอามดลูกและปีกมดลูกทั้ง 2 ข้างพร้อมรังไข่ทั้ง 2 ข้างออกพร้อมกัน