บทความสุขภาพ

Knowledge

การผ่าตัดเปลี่ยนตับ อีกหนทางในการรักษาโรคตับที่หมดหวัง

นพ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย

น.พ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญแผนกทางเดินอาหาร และโรคตับ

ร.พ.พระรามเก้า


ปัจจุบันโรคตับฉับพลันแบบที่เรียกว่าตับวาย หรือโรคตับเรื้อรังในระยะสุดท้าย ที่เรียกว่าตับแข็ง สามารถรักษาให้อาการทั่วไปดีขึ้น ที่เรียกว่าหายทางอาการได้ดีมาก แต่พบว่าคนไข้ส่วนหนึ่งยังมีปัญหาโรคแทรกซ้อนได้ และหลาย ๆ โรคแทรกซ้อนอาจทำให้เสียชีวิตได้ด้วย ทั้งนี้เนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่ช่วยในการทำงานหลาย ๆ อย่างเช่น ช่วยกำจัดเชื้อโรค ช่วยในการไหลเวียนระบบเลือดในช่องท้อง ช่วยกรองอาหารกำจัดสารพิษต่อสมอง และช่วยในการแข็งตัวของเลือดด้วย พบว่าผู้ป่วยตับวายหรือ ตับแข็ง อาจมีอาการแทรกซ้อนฉับพลันในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ง่าย บางโรคนึกว่าจะหายแต่กลับมีภาวะแทรกซ้อนคล้าย ๆ เดิม แทรกซ้อนอยู่เรื่อย ๆ จนอาจทำให้เสียชีวิตกระทันหันได้ด้วย พบว่าการเปลี่ยนตับเองในต่างประเทศถือเป็นการรักษาแบบมาตรฐานในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ และได้ผลดีมาก ในประเทศไทยเองก็มีการทำการเปลี่ยนตับมากขึ้นเรื่อย ๆ และแนวโน้มได้ผลดีพอกับต่างประเทศ ในบทความนี้จะพยายามช่วยให้เข้าใจข้อบ่งชี้ หรือ แนวความคิดในการทำการเปลี่ยนตับ โดยทำในรูปแบบคำถามคำตอบดังนี้ครับ


การเปลี่ยนตับถือเป็นการทดลองทำ เป็นการศึกษารักษาใหม่หรือไม่

ตอบ ในต่างประเทศถือเป็นการรักษาที่ยอมรับทั่วไปในปัจจุบัน สำหรับโรคตับหลาย ๆ สาเหตุ เนื่องจาก

การค้นพบยากดภูมิต้านทานที่ดีคือ cyclosporine ในปี ค.ศ. 1979 จึงทำให้เกิดการทำแล้วได้ผลดีตามมา

อย่างได้ผล จนทำให้ สมาคมโรคตับ (NIH Consensus) ในประเทศอเมริกา ยอมรับแล้วว่า การผ่าตัด

เปลี่ยนตับ (liver transplantation) ถือเป็นการรักษาที่เหมาะสมในโรคตับระยะสุดท้าย ทั้งนี้ต้องคัดเลือก

ทำในผู้ป่วยที่เหมาะสมด้วย หลังทำแล้วสามารถมีอายุยืนนานได้ถึง 85 % ของผู้ป่วยในช่วง 1 ปีแรก

(เสียชีวิตจากโรคผู้ป่วยเอง โรคตับ และ โรคแทรกซ้อน 15 %) และ 70 % เมื่อผ่านไป 3 ปี (เสียชีวิตจาก

โรคผู้ป่วยเอง โรคตับ และ โรคแทรกซ้อน 30 %) ในการเปลี่ยนตับการศึกษาใหญ่ทำ 4000 คน มีการ

อยู่รอดอายุยาวนานมากกว่า 18 ปี ถึงประมาณ 50 % ของผู้ป่วย (เสียชีวิตจากโรคผู้ป่วยเอง โรคตับ และ

โรคแทรกซ้อนอีก 50 % หรือผ่าแล้วครึ่งหนึ่งอายุยืนยาวมากกว่า 18 ปี) เนื่องจากผลที่ดีมากดังกล่าวเมื่อ

ผู้ป่วยเป็นโรคตับระยะท้าย ๆ จะเกิดโรคแทรกซ้อน มีคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี และเสียชีวิตได้สูงกว่าการทำ

การเปลี่ยนตับ ทำให้เกิดแนวโน้มในการเปลี่ยนตับทำเร็วขึ้นขณะที่ผู้ป่วยยังดีอยู่ (ซึ่งมี % การเสียชีวิต

จะน้อยลงกว่า % ที่กล่าวไว้แล้วอีก) พบว่ามีการเปลี่ยนตับมากขึ้นเรื่อย ๆ ในอเมริกา


2. กรณีไหนที่เหมาะสมในการทำการเปลี่ยนตับบ้าง


ตอบ พบว่ามีข้อแนะนำในการดำเนินการรักษาผู้ป่วย โดยดูประเด็นดังต่อไปนี้


2.1 คุณภาพชีวิต ( quality of life)

2.2 ความรุนแรงของโรคตับที่เป็นอยู่ ( severity of disease )

2.3 ข้อบ่งชี้ว่าควรทำ หรือไม่ทำ ตามสาเหตุของโรคตับผู้ป่วย ( upon disease-specific criteria )


แม้ยังมีหลายประเด็นยังถกเถียงกันอยู่ แต่หลักการโดยรวมคือ ควรทำการเปลี่ยนตับเป็นหนทางเลือก

สุดท้ายกรณีไม่มีการรักษาอื่น และควรทำในผู้ป่วยที่หวังจะหายขาดจึงจะเหมาะสม


– แต่ควรทำถ้าผู้ป่วยแย่มากแล้ว คือควรมีดังนี้


• มีคะแนนการทำงานของตับแย่ คือมี คะแนนที่เรียกว่า Child-Pugh score มากกว่าหรือเท่ากับ 7

• มีโอการอยู่รอดน้อยกว่า 90 % ใน 1 ปี ถ้าไม่ทำการเปลี่ยนตับ

• พบมีการติดเชื้อในน้ำที่เรียกว่าท้องมานในท้องมาก่อน

• มีภาวะสั่นสับสน หรือ มึน จากตับแบบพิษสมองจากของเสียในตับ รุนแรงระดับ 2 (encephalopathy)

ในผู้ป่วยที่เป็นตับวายเฉียบพลัน ( acute liver failure )


ทั้งนี้ก่อนเปลี่ยนตับ ควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยผ่านการพิจารณาจากแพทย์อย่างเหมาะสมด้วย


3. โรคตับโรคใดบ้างที่ทำการเปลี่ยนตับรักษา


ตอบ ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนตับตามสาเหตุโรคในประเทศอเมริกาเป็นดังนี้


• โรคตับจากการติดเชื้อตับอักเสบ ซี และ บี (Chronic hepatitis C หรือ B) 28 %

• โรคตับจากการดื่มเหล้า 16 %


ส่วนการทำการเปลี่ยนตับในข้อบ่งชี้อื่น เช่น


– ตับวายจากสาเหตุต่าง ๆ ได้แก่ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ, มีไขมันในตับในผู้ป่วยตั้งครรภ์, โรคตับ

อักเสบแบบไม่ทราบสาเหตุ (cryptogenic hepatitis)

– ข้อบ่งชี้ (indications) อื่น ๆ ได้แก่ มะเร็งตับ, โรคตับจากเหล็ก หรือทองแดง และ โรคตับจากการ

ถ่ายทอดความผิดปกติในการทำงานตับแต่กำเนิด และ โรคเส้นเลือดในตับตีบตัน


4. ข้อห้ามในการเปลี่ยนตับมีอะไรบ้าง


ตอบ มีข้อแนะนำห้ามทำเด็ดขาดดังนี้ โดยบางรายก็อาจยกเว้นให้ทำได้


• ยังคงดื่มเหล้าจัด และยังใช้ยาเสพติด

• เป็นโรคเอดส์

• มีมะเร็งส่วนอื่น ๆ ที่อยู่นอกตับ

• ติดเชื้อทางเดินน้ำดี

• โรคปอด หรือ หัวใจระยะสุดท้าย โดยเฉพาะเมื่อไม่สามารถรักษาได้ด้วยยาได้ดี


ยังมีข้อห้ามที่ไม่ถึงกับห้ามเด็ดขาด ดังนี้


• ครอบครัว หรือที่ทำงานไม่สนับสนุน

• อายุมากกว่า 65 ปี

• โรคตับที่มีผลต่อการทำงานของปอดไม่ดี หอบเหนื่อย (Hepatopulmonary syndrome ที่มี PO2

<50 mmHg) แม้ว่าโรคนี้ (hepatopulmonary syndrome) จะหายดีขึ้นหลังจากเปลี่ยนตับ แต่พบ ว่าผู้ป่วยจะขาดออกซิเจนเสียชีวิตหลังการเปลี่ยนตับได้ง่ายขึ้น( hypoxemia posttransplant) • มีเนื้องอกในตับขนาดใหญ่ >5 cm

• มีติดเชื้อน้ำในท้อง (Spontaneous bacterial peritonitis) หรือ มีติเชื้อแบคทีเรียอื่นที่ยังรักษาไม่ได้ดี


5. โรคตับที่ต้องเร่งเปลี่ยนตับฉุกเฉินมีอะไรบ้าง


ตอบ ความรุนแรงอาจเสียชีวิตได้ง่าย และมีคุณภาพชีวิตไม่ดี (life criteria)


– ส่วนใหญ่ ในศูนย์การเปลี่ยนตับจะมีข้อบ่งชี้รีบทำเร่งด่วนสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ได้แก่


5.1 โรคตับที่แย่จนก่อให้เกิดไตวาย (hepatorenal disease)

5.2 มีการติดเชื้อน้ำท้องมาน มากกว่า 1 ครั้ง (spontaneous bacterial peritonitis)

5.3 มีโปรตีน albumin น้อยกว่า 2.5 g/dL (25 g/L)

5.4 prothrombin time นานกว่า 5 วินาที

5.5 และ มีสารสีเหลืองดีซ่าน bilirubin มากกว่า 5 mg/dL

5.6 คุณภาพชีวิตในผู้ป่วยที่น้ำดีไหลเวียนไม่ดี (cholestatic disease) ได้แก่ คันมากไม่หาย, หรือ

ติดเชื้อทางเดินน้ำดี (cholangitis) บ่อย หรือ มีกระดูกพรุนรุนแรง (severe osteoporosis) ที่มีกระดูก

หัก

5.7 ข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยโรคตับอื่น ๆ ได้แก่ มีน้ำในท้องท้องมานไม่หายด้วยยา (intractable ascites)

มีอาการสมองจากตับรุนแรง (severe encephalopathy) เลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร

(esophageal varices) หรืออ่อนเพลียรุนแรง


ตัวอย่างโรคแทรกซ้อนของตับเรื้อรัง ที่อาจทำให้เสียชีวิตได้เร็ว ได้แก่


• มีท้องมานซึ่งรักษาไม่หายด้วยยา (Intractable ascites) ในผู้ป่วยที่ไม่ดื่มเหล้า พบว่ามีการเสียชีวิต

ประมาณ 40 % ใน 6 เดือน และถึง 60 % ที่ 1 ปี

• การติดเชื้อน้ำในท้องท้องมาน พบว่าเสียชีวิตได้ 50 % ในการติดเชื้อครั้งแรก และถ้ารอดมาได้มี

การตายได้ง่ายจากตับถึง 30 % ใน 1 ปีแรก

• การเสียชีวิตฉับพลันจากเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร ขึ้นกับความรุนแรงของโรค

ตับผู้ป่วยด้วย อาจถึง 70 – 80 % ในผู้ป่วยตับวายที่มีการทำงานของตับแย่ที่สุดระดับ C (Child-Pugh

group C) สำหรับผู้ป่วยซึ่งมีการเลือดออกซ้ำแม้ได้ยาหรือส่องกล้องป้องกันอยู่ อาจพิจารณาระบาย

ระบบเลือดในท้องขึ้นหัวใจโดยวิธีผ่าตัด หรือการทำการแทงท่อระบายในตับ (transjugular

intrahepatic approach (TIPS)) ช่วยด้วย

• พบว่าการเสื่อมของตับโดยดูหลาย ๆ ปัจจัยมาคำนวณระยะตับวาย (Child-Pugh score) สามารถบอก

การทำนายการอยู่รอดเสียชีวิตได้ดี


6. กรณีเป็นตับแข็งแล้ว จะรู้อย่างไรว่าแนวโน้มจะเสียชีวิตได้สูง ควรทำการเปลี่ยนตับ

เมื่อไร


ในรายที่เป็นตับแข็ง ที่เกิดโรคแทรกซ้อนฉับพลัน พบว่ามีปัจจัยที่ช่วยบอกว่าจะเสียชีวิต

เป็นเปอร์เซ็นต์เท่าไร โดยดูจากอวัยวะสำคัญ หรือ โรคแทรกซ้อนของตับ ดังนี้

• ไตวาย มากหรือน้อย (Renal insufficiency) – เช่น มีค่า creatinine น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 mg/dL

(177 micro mol/L) มีคะแนน 1 คะแนน, กรณีค่ามากกว่า 2 mg/dL มีคะแนน 2 คะแนน

• การรับรู้เสียไป สับสน ซึมลง (Cognitive dysfunction) – โดยดูคะแนนความโคม่า (Glasgow coma

score 10-14 = 1, <10 = 2 คะแนน)

• มีปัญหาการหายใจ หรือที่เรียกว่าเขียว หอบหายใจ (Ventilatory insufficiency, mechanical

ventilation, หรือ PO2 <60 mmHg = 1)

• อายุมากกว่า 60 ปี = 1 คะแนน

• มีปัญหาการแข็งตัวของเลือดซึ่งเป็นปัจจัยโปรตีนที่สร้างจากตับ (ทางแพทย์จะตรวจวัด Prothrombin

time มากกว่าหรือเท่ากับ 16 วินาที จะมีคะแนน = 1 คะแนน )


– ถ้าพบว่ามากกว่าหรือเท่ากับ 2 คะแนนในคะแนนรวม 7 คะแนน โดยพบว่าจะสัมพันธ์กับโอกาสเสีย

ชีวิตได้สูงที่ 30 วัน ดังนี้


– เฉลี่ยโรคตับที่มีโรคแทรกซ้อนฉับพลันจะเสียชีวิตได้ถึง 30 % เลยทีเดียว ถ้ามีคะแนนความแย่ต่ำ

คือน้อยกว่า 2 คะแนน จะเสียชีวิตเพียง 12 %, ถ้า ปานกลางคือ 2-3 คะแนนเสียชีวิตได้ 40 %, และ

มากกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนนเสียชีวิตถึง 74 %


– แต่ควรทำถ้าผู้ป่วยแย่มากแล้ว คือควรมีดังนี้


• มีคะแนนการทำงานของตับแย่ คือมี คะแนนที่เรียกว่า Child-Pugh score มากกว่าหรือเท่ากับ 7

• มีโอกาสอยู่รอดน้อยกว่า 90 % ใน 1 ปี ถ้าไม่ทำการเปลี่ยนตับ

• พบมีการติดเชื้อในน้ำที่เรียกว่าท้องมานในท้องมาก่อน

• มีภาวะสั่นสับสน หรือ มึน จากตับแบบพิษสมองจากของเสียในตับ รุนแรงระดับ 2 (encephalopathy)

ในผู้ป่วยที่เป็นตับวายเฉียบพลัน ( acute liver failure )

เกี่ยวกับผู้เขียนบทความ

นพ. ระพีพันธุ์  กัลยาวินัย

นพ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย

ศูนย์ทางเดินอาหารและตับ

แพ็กเกจที่เกี่ยวข้อง (2)

ดูทั้งหมด

ตรวจไขมันและพังผืดที่ตับด้วยไฟโบรสแกน (Liver Health Screening Package with Fibroscan)

ตรวจไขมันและพังผืดที่ตับด้วยไฟโบรสแกน (Liver Health Screening Package with Fibroscan)

ตรวจไขมันและพังผืดที่ตับด้วยไฟโบรสแกน (Liver Health Screening Package with Fibroscan)

฿ 3,800

ตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B Screening (HBsAg, Anti-HBs, Anti HBc (total))

ตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B Screening (HBsAg, Anti-HBs, Anti HBc (total))

ตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบี

฿ 1,100

บทความที่เกี่ยวข้อง (10)

ดูทั้งหมด

แนะนำอาหารในผู้ป่วยตับแข็ง และผู้ที่มีอาการทางสมองจากตับแข็ง

สิ่งที่สำคัญในการดูแลตัวเองของผู้ป่วยตับแข็ง นั้นคือการรับประทานอาหาร ควรเลือกอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการที่เหมาะสม โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการทางสมองจากตับแข็ง มีข้อจำกัดในการรับประทานโปรตีน ดังนั้นยิ่งต้องระมัดระวังและให้ความสำคัญกับอาหารเป็นพิเศษ

ภาวะธาตุเหล็กเกิน (Hemochromatosis)

ภาวะธาตุเหล็กเกิน (hemochromatosis) เป็นภาวะที่มีการสะสมของเหล็กมากเกินไป มักมีสาเหตุจากการได้รับเลือด โรคธาลัสซีเมีย โรคทางพันธุกรรม โรคตับอักเสบเรื้อรัง ซึ่งทำให้การทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ผิดปกติ เช่น ตับ หัวใจ ตับอ่อน ต่อมใต้สมอง อัณฑะ รังไข่ และ ข้อต่อต่าง ๆ

ไวรัสตับอักเสบซี อีกไวรัสที่เป็นปัญหาของตับคนไทย(ตอนที่ 1)

ไวรัสตับอักเสบซี อีกไวรัส ที่เป็นปัญหาของตับคนไทย นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า นอกจากไวรัสบีแล้ววันนี้เรามารู้จักไวรัสซีต่อดีกว่า หลังจากมีการตรวจเช็คกันมากขึ้นก็พบ

ปรับพฤติกรรมการกิน ลดความเสี่ยง กรดไหลย้อน

กรดไหลย้อน เป็นภาวะของโรคที่เกิดจากพฤติกรรมการใช้ชีวิตของคนเมือง เช่น นอนน้อย ทานอาหารไม่เป็นเวลา ทานกาแฟและน้ำอัดลม โดยอาการกรดไหลย้อนนั้น เป็นภาวะที่กรดหรือน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารที่มีความเข้มข้นสูง ไหลย้อนขึ้นมาบริเวณหลอดอาหาร

แนะนำการรักษามะเร็งตับ

แนะนำการรักษามะเร็งตับ โดยนายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า ในบทความนี้จะทำความเข้าใจเกี่ยวกับการรักษาครับ ไม่ได้เล่าเกี่ยวกับการป้องกัน การค้นหา และ การวินิจฉัย

การดื่มสุรา ภัยโรคตับที่คุณอาจไม่รู้ตัว

การดื่มแอลกอฮอล์ไม่ว่าจะเป็นเบียร์ หรือสุรานั้น อยู่คู่สังคมเรานับเป็นพันปีแล้ว เช่นกันมีการพบการเสียชีวิตของคนสำคัญของโลกจากการดื่มสุรา จนทำให้คนเหล่านั้นแทนที่จะทำประโยชน์แก่โลกเรากลับทำให้เสียชีวิตก่อนวัยที่ควรจะเป็น

การวินิจฉัยเนื้องอกในตับ หรือ มะเร็งตับ

การวินิจฉัยเนื้องอกในตับ หรือ มะเร็งตับ, ก้อนในตับ มีวิธีคิด หรือ ตรวจสอบอย่างไร นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า เกริ่น มักวินิจฉัยได้ช้า เพราะไม่มีอาการ

GI: ไวรัสตับอักเสบบี โรคอันตรายที่ใกล้ตัวคุณ

นพ. ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหาร และ โรคตับ เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า โรคไวรัสไม่ว่าโรคใดก็ตาม ถ้าสามารถก่อให้เกิดโรครุนแรง หรือเรื้อรังได้ จะเป็นโรคที่น่ากลัวมาก เพราะปัจจุบันยาที่สามารถรักษาเชื้อไวรัส

ทางเดินอาหาร: เชื้อไทฟอยด์ หรือ salmonella เชื้อที่ได้ยินชื่อนี้บ่อย

นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหาร และโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า 1. เชื้อนี้ทำให้เกิดการติดเชื้อได้หลายรูปแบบดังนี้ครับ ลำใส้อักเสบ ท้องเสีย หรือ ปวดท้อง gastroenteritis ไข้สูง ไข้ไทฟอยด์

โรคกระเพาะ ที่เกิดจากกรด ปัญหาที่ไม่ได้คำตอบของคุณ

1. โรคกระเพาะ (โรคกระเพาะที่เกิดจากกรด) คืออะไร ? คือภาวะอักเสบ หรือ แผลในส่วนของกระเพาะ ( stomach, gastritis, gastric ulcer) หรือ ในลำใส้เล็กส่วนต้น ( duodenum, duodenitis, duodenal ulcer) ที่เกิดจากกรดในกระเพาะ

Copyright © 2024 All Rights Reserved | Praram 9 Hospital