การผ่าตัดเปลี่ยนตับ อีกหนทางในการรักษาโรคตับที่หมดหวัง

ตับเป็นอวัยวะที่สำคัญ เพราะควบคุมการทำงานหลาย ๆ อย่าง เช่น สร้างโปรตีนที่จำเป็น สร้างน้ำย่อยในทางเดินอาหาร สร้างน้ำดี และยังควบคุมสมดุลอื่น ๆ ของร่างกาย ซึ่งหากทำงานผิดปกติไปก็ทำให้เกิดโรคต่าง ๆ ตามมา

ภาวะตับแข็งหรือภาวะตับวายเป็นภาวะที่เราพบได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับ โดยในระยะรุนแรงหรือระยะสุดท้ายซึ่งตับจะสูญเสียหน้าที่การทำงานไปเกือบทั้งหมด และมีผลต่อการทำงานของระบบอื่น ๆ ของร่างกายด้วย ทำให้ผู้ป่วยคุณภาพชีวิตแย่ลง และอาจทำให้เสียชีวิตได้ในที่สุด ซึ่งการรักษาด้วยยาอาจไม่สามารถรักษาได้

ปัจจุบันการผ่าตัดเปลี่ยนตับหรือการปลูกถ่ายตับได้ถูกนำมาใช้มากขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว เนื่องจากให้ผลการรักษาที่ค่อนข้างดี ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น

หน้าที่ของตับ

ตับเป็นอวัยวะภายในที่ใหญ่ที่สุดของร่างกาย มีหน้าที่สำคัญหลายอย่าง ได้แก่

• สร้าง แปรรูป และเก็บสำรองสารอาหารต่าง ๆ ทั้งคาร์โบไฮเดรต โปรตีน ไขมัน วิตามิน และแร่ธาตุ
• สลายยา และแปรรูปฮอร์โมน
• ผลิตน้ำดีซึ่งช่วยให้ลำไส้ดูดซึมไขมัน คอเลสเตอรอล และวิตามินที่ละลายในไขมัน
• สร้างโปรตีนในเลือดที่สำคัญหลายตัว เช่น โปรตีนโปรทรอมบินซึ่งเป็นปัจจัยตัวหนึ่งในการแข็งตัวของเลือด และโปรตีนอัลบูมินที่ช่วยในการขนส่งสารและช่วยอุ้มน้ำในเลือด เป็นต้น
• ขจัดแบคทีเรียและสารพิษออกจากเลือด
• ป้องกันการติดเชื้อและควบคุมการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน
• ทำลายเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุขัย และกำจัดสารเหลืองบิลลิรูบินออกไปกับน้ำดี

ดังนั้นหากการทำงานของตับเสียไป ก็จะทำให้มีอาการผิดปกติของการทำงานต่าง ๆ ข้างต้นได้

โรคตับที่พบบ่อย

โรคตับที่พบบ่อยที่อาจทำให้เกิดตับวายหรือตับแข็งได้ มีดังนี้

• โรคไวรัสตับอักเสบ ทั้งบีและซี
• โรคตับจากการดื่มเหล้า (alcoholic liver disease)
• โรคไขมันพอกตับชนิดที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ (nonalcoholic fatty liver disease)
• มะเร็งตับปฐมภูมิ หรือมะเร็งของเซลล์ตับ
• โรคทางพันธุกรรมที่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ตับ เช่น ภาวะเหล็กเกิน (hemochromatosis) ภาวะทองแดงคั่งในร่างกาย (Wilson’s disease) โรคธาลัสซีเมีย เป็นต้น
• โรคของท่อทางเดินน้ำดี เช่น การติดพยาธิใบไม้ตับ โรคท่อน้ำดีตีบตั้งแต่แรกเกิด (biliary atresia) เป็นต้น
• โรคแพ้ภูมิตนเองที่เกิดกับตับ เช่น โรคตับแข็งจากท่อน้ำดี (primary biliary cirrhosis) โรคท่อน้ำดีอักเสบ (primary sclerosing cholangitis) เป็นต้น

ซึ่งหากโรคเหล่านี้มีความรุนแรงจนเกิดอาการตับวาย จนตับไม่สามารถทำงานได้ และอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้ ซึ่งแพทย์อาจพิจารณาการผ่าตัดเปลี่ยนหรือปลูกถ่ายตับเพื่อรักษาภาวะตับวาย

การเปลี่ยนตับหรือการปลูกถ่ายตับคืออะไร?

การเปลี่ยนตับ หรือการปลูกถ่ายตับ คือ การผ่าตัดเพื่อเอาตับเดิมที่เสื่อมสภาพของผู้ป่วยออก แล้วแทนที่ด้วยตับใหม่ที่สภาพดีจากผู้อื่น โดยอาจมาจากผู้บริจาคอวัยวะที่สมองตาย หรือจากผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตอยู่

ซึ่งแพทย์อาจจะพิจารณาการผ่าตัดเปลี่ยนตับในผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายขั้นสุดท้าย โรคตับแข็งระยะสุดท้าย ผู้ป่วยตับวายฉับพลัน และผู้ป่วยมะเร็งตับที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่นได้

ผลการรักษาของการผ่าตัดเปลี่ยนตับ

ปัจจุบันการเปลี่ยนตับถือเป็นการรักษาโรคตับที่เป็นที่ยอมรับในวงกว้าง โดยความก้าวหน้าเกิดขึ้นจากการค้นพบยากดภูมิต้านทานที่ได้ผลดี คือตัวยา cyclosporine เมื่อปี ค.ศ. 1979 จึงทำให้ร่างกายผู้ป่วยไม่ต่อต้านตับใหม่ ทำให้ผลรักษาด้วยการเปลี่ยนตับดีขึ้น จนทำให้สมาคมโรคตับแห่งสหรัฐอเมริกา (NIH Consensus) ยอมรับให้การผ่าตัดเปลี่ยนตับ (liver transplantation) เป็นทางเลือกการรักษาที่เหมาะสมสำหรับโรคตับระยะสุดท้าย แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องมีการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม โดยจากการศึกษาพบว่า

• หลังทำการเปลี่ยนตับพบว่าผู้ป่วยประมาณ 85% สามารถมีชีวิตอยู่ได้ในช่วง 1 ปีแรก และหากติดตามต่อไปอีก จะพบว่า 75% ของผู้ป่วยสามารถมีอายุยืนยาวต่อไปได้อีก 5 ปี ซึ่งผู้ป่วยที่เสียชีวิตหลังจากการเปลี่ยนตับในช่วง 1 – 5 ปีแรก มีสาเหตุมาจากโรคเดิมของผู้ป่วยเอง หรือภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ซึ่งจะเห็นได้ว่าการรักษาโดยการปลูกถ่ายตับมีความสำเร็จสูง
• จากการติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนตับทั้งหมดกว่า 4,000 คน พบว่า ผู้ป่วยเกินครึ่งหนึ่งสามารถมีอายุยืนยาวได้มากกว่า 18 ปีหลังทำการเปลี่ยนตับ นั่นคือ การเปลี่ยนตับให้ผลการรักษาที่ดีมาก สามารถช่วยให้ผู้ป่วยโรคตับระยะสุดท้ายมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น ลดการเกิดโรคแทรกซ้อน และเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ดีกว่า เมื่อเทียบกับการไม่เปลี่ยนตับ

ในปัจจุบันจึงมีแนวโน้มการรักษาด้วยการปลูกถ่ายตับหรือการเปลี่ยนตับมากขึ้น และแพทย์อาจพิจารณาทำเร็วขึ้นในขณะที่อาการของผู้ป่วยยังไม่รุนแรงมาก ยังไม่มีโรคแทรกซ้อนรุนแรง เพราะจะทำให้อัตราการรอดชีวิตหลังผ่าตัดดีขึ้น

โรคตับใดบ้างที่รักษาได้ด้วยการเปลี่ยนตับ?

โรคตับที่สามารถรักษาได้ด้วยการเปลี่ยนตับมีหลายโรค แต่อย่างไรก็ตามต้องมีการปรึกษา พิจารณาถึงผลดีผลเสียต่าง ๆ กับแพทย์เฉพาะทาง เพื่อผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด โดยโรคตับที่สามารถรักษาได้ด้วยการเปลี่ยนตับ มีดังนี้

• โรคตับแข็งจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี และ บี (chronic hepatitis C หรือ B) ซึ่งเป็นสาเหตุอันดับแรก ๆ ที่ทำให้มีการรักษาด้วยการปลูกถ่ายตับ
• โรคตับแข็งจากการดื่มเหล้า
• โรคตับวายฉับพลันจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ภาวะไขมันพอกตับฉับพลันขณะตั้งครรภ์ โรคตับอักเสบแบบไม่ทราบสาเหตุ (cryptogenic hepatitis)
• โรคตับอื่น ๆ ได้แก่ มะเร็งตับ โรคตับจากภาวะเหล็กเกินหรือภาวะทองแดงคั่งในร่างกาย โรคทางพันธุกรรมที่มีผลต่อการทำงานของตับแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดในตับตีบตัน

ผู้ป่วยแบบไหนที่เหมาะกับการเปลี่ยนตับ?

การปลูกถ่ายตับหรือผ่าตัดเปลี่ยนตับจะทำในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีอื่น ๆ โดยแพทย์จะต้องพิจารณาถึงความปลอดภัย คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ความรุนแรงของโรค ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด โดยแพทย์อาจพิจารณาถึงปัจจัยต่าง ๆ ดังนี้

• ประเมินการทำงานของตับจากค่า Child-Pugh score โดยเกณฑ์ที่เหมาะสมต่อการเปลี่ยนตับคือที่คะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 7
• ประเมินความเป็นไปได้สูงมากที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตหากไม่ได้รับการเปลี่ยนตับ (โอกาสรอดชีวิตน้อยกว่า 90% ใน 1 ปี)
• ผู้ป่วยมีประวัติภาวะติดเชื้อของน้ำในช่องท้อง
• ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนทางสมองจากโรคตับ (hepatic encephalopathy) ความรุนแรงในระดับที่ 2
• ผู้ป่วยที่ตับวายเฉียบพลัน (acute liver failure)

ทั้งนี้ทั้งนั้น การเปลี่ยนตับต้องพิจารณาปัจจัยหลายด้าน ทั้งของผู้ป่วยและผู้บริจาค จึงต้องพิจารณาถึงปัจจัยต่าง ๆ อย่างรอบด้านจากแพทย์เฉพาะทางเป็นกรณี ๆ ไป

ภาวะที่ควรได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนตับฉุกเฉิน

แพทย์ก็อาจพิจารณาการผ่าตัดเปลี่ยนตับแบบฉุกเฉินในผู้ป่วยโรคตับที่อาการรุนแรงที่อาจทำให้เสียชีวิต หรือคุณภาพชีวิตผู้ป่วยแย่ โดยข้อบ่งชี้กรณีเร่งด่วนสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ มีดังนี้

1. โรคตับที่แย่จนทำให้เกิดภาวะไตวาย (hepatorenal disease)
2. ผู้ป่วยมีประวัติการติดเชื้อของน้ำในช่องท้อง (spontaneous bacterial peritonitis) มากกว่า 1 ครั้ง
3. มีโปรตีนอัลบูมินน้อยกว่า 2.5 g/dL (25 g/L)
4. ตรวจวัดเวลาการแข็งตัวของเลือดโปรทรอมบิน (prothrombin time) นานกว่า 5 วินาที
5. มีสารเหลืองดีซ่านบิลลิรูบินมากกว่า 5 mg/dL
6. ผู้ป่วยมีโรคตับคั่งน้ำดีจากทางเดินน้ำดีตีบ (cholestatic disease) จนกระทบต่อคุณภาพชีวิต เช่น คันรุนแรงตลอดเวลาและรักษาด้วยยาไม่หาย มีประวัติติดเชื้อทางเดินน้ำดี (cholangitis) ซ้ำ ๆ เกิดกระดูกหักเนื่องจากมีภาวะกระดูกพรุนรุนแรง (severe osteoporosis)
7. ข้อบ่งชี้อื่น ๆ ได้แก่ มีน้ำในช่องท้องที่ไม่ตอบสนองต่อยา (intractable ascites) มีอาการทางสมองจากตับรุนแรง (severe encephalopathy) มีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร (esophageal varices) หรืออ่อนเพลียรุนแรง

ตัวอย่างโรคแทรกซ้อนของตับแข็งเรื้อรัง ที่อาจนำไปสู่การเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ได้แก่

• ผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้องที่ไม่ตอบสนองต่อยาในผู้ป่วยที่ไม่ดื่มเหล้ามีอัตราการเสียชีวิตที่ประมาณ 40% ใน 6 เดือน และ 60% ใน 1 ปี
• การติดเชื้อของน้ำในช่องท้อง มีอัตราการเสียชีวิตมากถึง 50% ในการติดเชื้อครั้งแรก และมีโอกาสเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของตับที่ 30% ใน 1 ปี
• เลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารสามารถทำให้เสียชีวิตได้อย่างฉับพลัน โดยความเสี่ยงขึ้นกับความรุนแรงของโรคตับของผู้ป่วย
• การประเมินความเสื่อมของตับ โดยใช้หลายปัจจัยมาคำนวณระยะตับวาย (Child-Pugh score) สามารถนำมาใช้ทำนายโอกาสรอดชีวิตของผู้ป่วยได้

การเปลี่ยนตับมีแบบใดบ้าง?

การผ่าตัดเปลี่ยนตับแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ การเปลี่ยนตับจากผู้บริจาคที่มีภาวะสมองตาย และการปลูกถ่ายตับเพียงบางส่วนจากผู้บริจาคที่มีชีวิต

จากผู้บริจาคที่มีภาวะสมองตาย

การปลูกถ่ายตับในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่จะเป็นการผ่าตัดเปลี่ยนตับจากผู้บริจาคอวัยวะที่มีภาวะสมองตาย ผู้ป่วยจะต้องรอการจัดสรรจากศูนย์รับบริจาคอวัยวะ และเมื่อได้รับแจ้งจะต้องรีบเดินทางมาเข้ารับการตรวจสุขภาพเพื่อดำเนินการผ่าตัดโดยเร็ว

จากผู้ที่มีชีวิต

เป็นการปลูกถ่ายตับเพียงบางส่วนจากผู้บริจาคตับที่ยังมีชีวิต โดยมีข้อกำหนดว่าผู้บริจาคจะต้องมีความสัมพันธ์กับผู้รับบริจาคเป็นอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้

• เป็นญาติที่มีความสัมพันธ์ทางสายเลือด
• เป็นคู่สมรสที่แต่งงานหรืออยู่ด้วยกันมานานกว่า 3 ปี ยกเว้นกรณีมีบุตรด้วยกันสามารถน้อยกว่า 3 ปีได้

การผ่าตัดเปลี่ยนตับวิธีนี้มีข้อดีคือสามารถวางแผนผ่าตัดล่วงหน้าได้ โดยตับของผู้บริจาคจะถูกแบ่งออกเป็นสองส่วน คือ ส่วนหนึ่งแบ่งมาใส่ให้กับผู้ป่วย และอีกส่วนจะยังอยู่ในตัวผู้บริจาคเช่นเดิม ตับทั้งสองส่วนนี้สามารถเจริญเติบโตจนกลับมามีขนาดใกล้เคียงตับปกติได้โดยใช้เวลาประมาณ 2-3 เดือน

ข้อห้ามในการเปลี่ยนตับ

ข้อห้ามในผ่าตัดปลูกถ่ายตับ ได้แก่

• ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมพฤติกรรมการดื่มเหล้า และการใช้ยาเสพติดได้
• ผู้ป่วยที่เป็นโรคเอดส์
• พบมะเร็งที่ส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย
• มีภาวะติดเชื้อในทางเดินน้ำดี
• เป็นโรคปอดหรือโรคหัวใจระยะสุดท้าย โดยเฉพาะในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา

หรือในบางกรณีอาจมีปัจจัยที่ทำให้ไม่สามารถผ่าตัดเปลี่ยนตับได้ เช่น

• ไม่มีผู้ดูแลใกล้ชิด หรือไม่มีสมาชิกครอบครัวหรือคนที่ช่วยดูแลก่อนและหลังการผ่าตัด
• อายุมากกว่า 65 ปี
• เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ปอดจากโรคตับ (hepatopulmonary syndrome) ซึ่งมีผลทำให้ปอดทำงานได้ไม่ดี มีอาการหอบเหนื่อย มีค่าออกซิเจนในเลือดต่ำ (PO2<50 mmHg) แม้ว่าอาการเหล่านี้มักจะดีขึ้นหลังจากการผ่าตัด แต่กลับพบว่าผู้ป่วยจะมีโอกาสเสียชีวิตได้มากขึ้นจากภาวะขาดออกซิเจนหลังการเปลี่ยนตับ (post-transplant hypoxemia)
• มีเนื้องอกในตับขนาดใหญ่กว่า 5 เซนติเมตร
• มีภาวะติดเชื้อที่ยังรักษาไม่ได้ เช่น ภาวะติดเชื้อของน้ำในช่องท้อง (spontaneous bacterial peritonitis)

อย่างไรก็ตามแพทย์ต้องมีการพิจารณาความเหมาะสมในการผ่าตัดเป็นกรณี ๆ ไป

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้

การผ่าตัดเปลี่ยนตับมีความเสี่ยงที่แบ่งตามสาเหตุได้เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ และจากผลข้างเคียงของยากดภูมิคุ้มกันที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับเพื่อป้องกันการต่อต้านตับใหม่

• ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ได้แก่
• ท่อทางเดินน้ำดีรั่วหรือตีบ
• มีเลือดออก
• เกิดลิ่มเลือด
• ตับใหม่วาย
• ติดเชื้อ
• เกิดปฏิกิริยาต่อต้านตับ
• ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวคืออาจกลับเป็นโรคตับเดิมในตับที่ปลูกถ่ายใหม่
• ผลข้างเคียงจากยากดภูมิ ได้แก่
• กระดูกบางลง
• น้ำตาลในเลือดสูง
• ท้องเสีย
• ปวดหัว
• ความดันเลือดสูง
• คอเลสเตอรอลสูง

เนื่องจากยากดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ แพทย์จึงอาจพิจารณาให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อร่วมด้วย

สรุป

การเปลี่ยนตับหรือการปลูกถ่ายตับถือเป็นการรักษาที่มีผลการรักษาค่อนข้างดีในผู้ป่วยโรคตับที่มีอาการรุนแรง เช่น ในผู้ป่วยตับวายหรือตับแข็งระยะสุดท้ายที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีอื่น ๆ ซึ่งจากการเก็บข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับพบว่าสามารถกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีเทียบเท่าคนปกติ ในประเทศไทยมีการทำการผ่าตัดเปลี่ยนตับมากขึ้นเรื่อย ๆ และมีผลการรักษาดีเทียบเท่าในต่างประเทศ

ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญกับ Praram 9 V ปรึกษาแพทย์ได้ทุกที่ผ่านทางวิดีโอคอล (Telemedicine)